上期我们复习了固定的理念，今天主要是进阶版的复位细节！

说到复位的细节，就要了解肱骨远端的解剖。

解剖中比较重要的就是柱的概念，分为外侧柱和内侧柱。一个重要的滑车结构包含了300度的关节面，在外侧有一个肱骨小头的结构，然后一个冠突窝的结构。

其中有几个重要的角度：

• 4-8度的轻微外翻角

• 30度前方的前倾角

肱骨的内外侧柱和滑车构成了一个三角形稳定结构，手术复位的时候一定要完成稳定三角结构的恢复。

肱骨远端的三个神经也需要注意哦，尤其是后入路的时候，有时需要对桡神经和尺神经都进行显露。

前倾角通常在临床中容易被忽略，因为我们是从后方进行手术，对前倾角度无法进行直接的观察。

前倾角从内侧和外侧观察，角度也不太一样需要注意：内侧大约10-20度；外侧大约30-40度。

前倾角度的复位不良可能造成肱骨的屈伸功能下降，在侧位的时候一定需要注意。

该例患者的前倾角就没有较好的恢复。

术中如何保证恢复呢和判断呢？

在肱骨前方画一条线，看看该线的位置，是否经过滑车的中心，如果经过则说明复位较好。

肘关节重要的固定就是拿东西时对抗内翻的应力。

在这种情况下，就有可能使得不坚强的螺钉拔出而导致了固定的失败。

所以，肱骨远端外侧一定要固定的牢固。

同时，外侧的钢板一般要比内侧的更长一些，避免在髁上造成了应力集中。

复位技巧：

复位在于一个好的显露，不翻三头肌的复位比较费劲，可能需要很多的克氏针和复位钳。

而翻开三头肌的复位相对简单一些。

翻三头肌最常用的鹰嘴截骨入路，在截骨时的要点都在视频中描述了，这里就不赘述了。

需要提到的其中一点，先用摆锯到软骨下骨，最后软骨下骨的时候用骨刀来完成。

从而避免造成软骨下骨的粉碎进入关节腔。

肱骨远端复位原则：先柱还是先关节面？

理论上是滑车first！有的时候也可以先复位简单的。先复位滑车，是功能保证，那300度的关节面的复位需要达到解剖，加压！然后再进行柱的复位。

骨折的复位，一般是将C型变B型，B型变A型。

肱骨远端，简单的还好说，复杂的在于 粉碎，骨缺损，骨质疏松，老年患者

骨缺损 怎么办？

如果出现骨缺损，我们把远端复位好的时候，就需要进行适当的短缩，去掉中间的骨质，从而来完成固定。

后面的步骤同前，同样要完成髁间的骨折加压。

关键的一点，不要忘了用磨钻给鹰嘴尖造个窝，要不然肘关节屈伸会有影响。

如果关节面粉碎，没法重建怎么办？对于前方的关节面，可以不去重建不影响关节，肘关节的稳定主要是在内外侧滑车和肱骨小头这里要尽量重建。如果实在没有可以取髂骨进行重建，或者进行肘关节置换术。

最难的最难的。。。灾难级的！当开放骨折+大量骨缺损遇到了感染

你会怎么办？

30岁年轻男性：

该病例的结局：

一期行外固定架+抗生素骨水泥控制感染，这个是常规的。

下一步？

二期同种异体肘关节移植术！并且将三头肌支点与原肘进行了重建。

术后18个月，出现了失败和关节的不稳，但宿主和自体骨较好的结合了。

又进行了第二次肘移植，最后终于愈合。