2018年11 月 22 日，天津市天津医院的马信龙教授在中华医学会第二十届骨科学术会议暨第十三届 COA 国际学术大会上作了《股骨转子间骨折内固定选择》的报告，小编做了部分简要整理，供大学交流分享！
一
骨质疏松症和骨质疏松性骨折
中国2017版骨质疏松骨折治疗指南更新：简化“骨质疏松症”定义，同时明确“骨质疏松性骨折”定义。
骨质疏松症：
以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病
骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量
骨质疏松性骨折：
低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称“脆性骨折”
是骨质疏松症的最终结果
老龄化社会加剧了骨质疏松骨折
骨质疏松骨折已是世界卫生难题
WHO在全球的研究表明：在不久的将来，每3名女性和每5名男性将被诊断出骨质疏松症，并很有可能患由此导致的骨质疏松性骨折。
骨质疏松骨折已成为最常见的疾病
二
髋部骨质疏松性骨折的危害性
2013年IOF报告：全球每3秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50％的女性和20％的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折。
3秒
全世界每3秒就发生一次骨质疏松性骨折
65岁以上老人中，髋部骨折占全身骨折的23.79％
2.5倍
发生一次髋部骨折后再发髋部骨折的风险增加2.5倍
20%的髋部骨折患者将在1年内再次骨折
7.6倍
据预测，2000-2050年亚洲老年人群中髋部骨折发生率将增加7.6倍
14％－36％
50％的髋部骨折妇女自理能力下降，其中20％需长期护理
髋部骨折后14％－36％的患者在1年内因各种并发症死亡
髋部骨质疏松骨折在中国高发
统计学研究预测，到2050年中国将有超过2亿骨质疏松患者，其中20％可能发生髋部骨松性骨折，这意味着全球三分之一髋部骨质疏松骨折患者将分布于中国。
髋部骨质疏松性骨折（中国）给患者和社会造成巨大的经济负担
治疗效果不理想
仅30％的患者能恢复到伤前的生活状态，个人经济负担重
女性髋部骨折患者平均住院时间为35天
男性为34天，髋部骨折总体花费平均为15737元，社会经济负担重
到2020年我国用于髋部骨折的医疗费用达600亿美元
到2040年我国用于髋部骨折的医疗费用约为2400亿美元
髋部骨质疏松性骨折特点
2017版骨质疏松骨折治疗指南
具有“四高一低”的特点，即高发病率、高死亡率、高致残率、高费用和低生活质量
三
老年部骨质疏松性骨折治疗原则（指南）
具体治疗原则如下
治疗强调个体化
具体治疗应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者状况而定，权衡手术／非手术利弊，做出合理选择
整复固定应以简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的
尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不强求骨折的解剖复位，而着重于功能恢复和组织修复
四
内固定的选择
髓外固定：DHS，DCS，解剖钢板，pccp，外固定架
髓内固定：Y钉，pfna, Intertan
关节置换
尽管设有循证医学证据，髓内国定目前已经成为主流的手术方式
五
内固定选择的影响因素
六
干骺端形态
Dorr A
Dorr B
Dorr C
股骨髓腔
随年齡增加髓腔内的形态改变：适应维持整个骨强度。随老化髓腔扩张和皮质变薄
髓腔张开指数（Dorr分型）
小转子上方2cm处，髓腔宽度／股骨峡部髓腔宽度
Type A（酒杯型CFI＞4.7）对应的干骺端小，皮质厚峡部更窄
Type B（普通型3.0＜CFI＜4.7）对应的干骺端变宽，皮质变薄，呈锥形，峡部增宽
Type C（烟囱型CFI＜3.0）对应宽的干骺端，薄的皮质，在骨干处峡部结构消失，髓腔直或内翻弧形
Dorr分型——A型
Dorr分型——B型
Dorr分型——C型
七
骨干形态
股骨干前屈增加＜1.5m半径
正常2m半径
以前存在骨干畸形或架体
前屈正常
异常
八
颈干角
＜125°
127-132°
＞135°
九
骨折类型
骨折的稳定性（骨折复位后能够支撑生理性载荷）
骨折的稳定性不但与骨折块的数量有关而且与骨折的平面有关
髓外、内
髓内
股骨矩
位于小转子深部股骨颈与股骨干连接部内后方的致密骨板，其上端与股骨颈后部皮质融合，下端在小转子水平下缘与外侧皮质连续，是髓腔内侧壁一条纵向骨脊
功能：弥补小转子处股骨应力传导的欠缺，增强载荷承担力，与压力骨小梁构成完整的负重系统
骨折类型——AO
骨折类型——Evans
十
外侧壁稳定
骨折广泛无移位
完整
外侧壁骨折移位
外侧壁：
外侧壁稳定性：
十
软组织断裂
开放
低能
高能
十一
小结：髓内VS髓外固定
力学测试表明，髓内钉与股骨近端锁定钢板，角钢板力线比较，髓内钉力学稳定性占绝对优势。
循证医学不足以说明髓内髓外的优劣
目前已发表的系统评价仍存在弊端
各个研究之间的临床、统计等异质性不可避免
研究结果存在偏倚
髓内钉治疗股骨转子间骨折只是理论上具有优势
微创、手术时间短
术后疼痛轻
中心固定，生物力学性能优于髓外固定
术后可早期负重
对于不稳定转子问骨折再手术率低于髓外固定
本文讲者：天津市天津医院 马信龙教授，好医术原创整理编辑，未经授权禁止转载！
