心内主任查房：十万个你没答出的为什么

2018

10.29

21:15:37

作者

好医术

心内主任查房：十万个你没答出的为什么

在临床工作当中，无论是实习生、初级医生还是主治医生都不可避免地会随主任查房，而查房中每个人都最惧怕的恐怕就是主任当面提出很多问题，而自己却了无所知。别到查房时，才发现「书到用时方恨少」。

那些主任查房时经常提到的问题，看看你能回答多少。

问题 1

难度指数：☆

先从简单的问题开始。

什么是心绞痛？其原因有哪些？

心绞痛是指由心肌缺血引起的胸部或其临近区域的短暂性不适或疼痛。心绞痛是由于心肌氧供与需要的不平衡所致。

心肌氧供减低可由以下原因引起：

1. 缺氧

2. 冠脉血管收缩

3. 一支或多支冠脉狭窄

4. 非闭塞性冠脉内血栓形成

5. 上述一种或多种原因的并存

心肌氧需增加可由以下原因引起：体力活动；进食（血液分流至消化系统）；情绪激动（交感神经兴奋）；代谢需要增加，如发热、心动过速、甲亢；寒冷刺激增加外周血管阻力而增加心肌氧需。

问题 2

难度指数：☆☆

病态窦房结综合征如何处理？

SSS 的临床症状差异很大，可从仅有轻度的头晕、心悸、活动耐力降低，到严重的血流动力学障碍，引起黑朦、晕厥甚至猝死，故应根据病情轻重给予恰当处理。

目前用于提高心率的药物均缺乏长期可靠的治疗作用，且有明显的副作用。对有严重症状的患者，最有效、最安全的治疗方法是植入永久性心脏起搏器。

1. 药物治疗：可用于轻症患者，以及重症患者起搏前的过渡治疗，常用药物有：阿托品 1.0 mg 静脉注射，或异丙肾上腺素 1-4 ug/min 静脉滴注维持；沙丁胺醇 2.0 mg 日 4，或氨茶碱 0.1 g 日 3。

2. 起搏治疗：根据病情选择适合的起搏方式。

问题 3

难度指数：☆☆☆

急性心肌梗死溶栓失败的患者是否可行 PCI？

溶栓失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血，此时行 PCI 使闭塞的血管再通称为补救性 PCI。

补救性 PCI 可降低住院病死率和心力衰竭发生率。但是应该注意溶栓药物对 PCI 的影响，溶栓药物只能溶解血栓中的纤维蛋白成分，暴露出来的凝血酶不仅可以激活更多的凝血酶原，而且是最强的天然血小板聚集的激活剂，此时补救性 PCI 的血栓并发症可能高于直接 PCI 。

另外，溶栓药物、肝素、抗血小板药物的联合应用可以增加局部或内脏出血的可能性。

1. 溶栓后仍有明显胸痛，ST 段抬高无显著回落，或临床提示血管未再通或有再梗死证据者，为补救性PCI公认的适应证（ I 类）。

2. 心源性休克或血流动力学不稳定者亦可行 PCI（ IIA 类）。

3. 溶栓失败后 48-72 小时常规做 PCI；或溶栓成功后即可 PCI 治疗狭窄的梗死相关动脉（TIMI 3 级血流），均属于相对禁忌证。

问题 4

难度指数：☆☆☆☆

急性心肌梗死合并那些类型室性心律失常？如何处理？

1. 心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律，起始电能量 200 J，如不成功可给予 300 J 重复，如有必要，则行第三次 360 J 电击。电击治疗无效的ＶＦ或无脉室性心动过速可以在使用胺碘酮（300 mg 或 5 mg/kg，静脉推注）后再次行非同步电击。初次室颤发作一旦获得成功治疗，则应纠正电解质和酸碱的紊乱（钾 > 4.0 mEq/L 和镁 > 2.0 mg/dL），以防止室颤复发。

2. 持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压（ < 90 mmHg），应予同步直流电复律，电能量同上，通常 100 焦耳。

3. 持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。如利多卡因 50 mg 静脉注射，需要时每 15-20 分钟可重复，最大负荷剂量 150 mg，然后 2-4 mg/min 维持静脉滴注，时间不宜超过 24 小时；或胺碘酮 150 mg 于 10 分钟内静脉注入，必要时可重复，然后 1 mg/min 静滴 6 小时，再 0.5 mg/min 维持滴注 18 小时。

4. 频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（使用不超过 24 小时）。

5. 偶发室性早搏、加速的心室自主心律可严密观察，不作特殊处理。心率慢者，可应用提高心率药物。

6. AMI、心肌缺血也可引起短阵多形室性心动过速，酷似尖端扭转型室性心动过速，但 QT 间期正常，可能与缺血引起的多环路折返机制有关，治疗方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。可补充硫酸镁。

问题 5

难度指数：☆☆☆

急性心肌梗死并发的房室传导阻滞预后如何？

急性心肌梗死并发的不同程度房室传导阻滞多是一过性的，与房室结的短暂缺血或迷走神经张力增高有关，并不表示心肌有广泛损伤。

下壁心肌梗死发生 I 度或莫氏 I 型房室传导阻滞亦不增加死亡率。然而，出现III度房室传导阻滞且合并右心室功能不全者，患者死亡率可增加 3~4 倍。

前壁心肌梗死发生房室传导阻滞多为房室结以下的传导组织坏死，故病变多是永久性的，且常有广泛性的心肌坏死，常伴有左心功能不全和室性心动过速。即使及时安装起搏器，仍可发生心源性休克，故死亡率极高

说明

本文来源：医学之声