随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病足血管病变也越来越受到重视。糖尿病足的发生，大多数合并有广泛的血管病变。对药物涂层球囊（Drug-Coated Balloons，DCB）及药物洗脱支架（Drug-eluting stents，DES）的深入研究显示，股腘动脉病变的治疗更加倾向于使用药物涂层器材。现有数据表明，在股腘动脉使用DCB相较于单纯球囊扩张具有明显优势。这一优势主要体现在再狭窄发生率，晚期管腔丢失率，保肢率等方面。
膝下动脉在解剖上具有独特特点：管腔小，位于肌肉深部，直接供应足部相应区域。在能否保全肢体，能否恢复肢体功能等方面具有重要意义。因此，关于膝下动脉腔内治疗的研究越来越广泛。
第一，膝下动脉病变分型的进展。
关于膝下动脉病变的分型既往并无统一规定，近期发表的TASC II分型关于膝下动脉的补充部分首次对从形态上对膝下动脉病变给予了准确定义。指南指出：TASC A级病变是指单一的局限性狭窄，长度≦5cm，膝下目标血管存在闭塞或与其他血管相比具有相似甚至更严重的狭窄；TASC B级病变是指多发狭窄，每一处长度≦5cm或总长度≦10cm或单一闭塞长度≦3cm，膝下目标血管存在闭塞或与其他血管相比具有相似甚至更严重的狭窄或闭塞；TASC C级病变是指膝下目标血管存在多发狭窄病变和/或存在单一闭塞，总程度＞10cm，与其他血管相比具有相似甚至更严重的狭窄或闭塞；TASC D级病变是指膝下目标血管存在多阶段闭塞，总长度＞10cm，或者血管壁严重钙化或没有可见的侧枝循环。其他膝下血管闭塞或严重钙化。从指南定义不难看出，由于膝下血管在解剖上具有三支主干血管，对于膝下病变而言，目标血管的判定十分重要。根据临床症状，结合angiosome概念进行首要目标血管的判定是在进行膝下动脉腔内治疗时的首要任务。
第二，膝下动脉腔内治疗器材的进展。
PTA相对于外科开放手术对于膝下动脉病变的优势已经有较多数据证实，无论在通畅率，保肢率方面都与外科开放手术无异。而对于合并有严重并发症的患者优势更加明显。但是长期通畅率与其他部位腔内治疗相同，仍有提高的空间。近期，DCB对于膝下动脉的研究也越来越多，目前数据表明，相对于PTA，DCB具有更好的通畅率。目前，有多个RCT试验证实了药物涂层球囊及药物洗脱支架治疗膝下动脉短段病变（＜100mm）相对于单纯PTA、金属裸支架而言，在通畅率上具有一定的优势。 ACHILLES试验[7]纳入了200例患者，随机分为PTA组和DES组，1年随访显示DES组一期通畅率为75％，PTA组为57.1％，P=0.025。两组之间的死亡率，截肢率，不良事件无差异。DESTINY研究纳入了140例严重肢体缺血的患者，对照物为金属裸支架。12个月随访显示，DES组与BMS组一期通畅率分别为85％VS54％，p＜0.001。免于血运重建率为91％VS66％，p=0.001。YUKON-BTX试验[5]也对DES和BMS进行了对照，同样显示了更好的通畅率。只是这两组试验中，患者的不良事件和保肢率都没有明显差异，显示出血管通畅率并不是能否保肢的唯一决定因素。关于药物涂层支架和药物涂层球囊之间的对比试验目前并不多见。IDEAS试验[9]显示，小样本范围内（50例患者）短期随访（6个月），药物涂层支架组对比紫杉醇涂层球囊组的再狭窄率为28％VS57.9％，p=0.046，具有一定的优势。目前，仍然需要更大样本量的随机对照试验来证实DCB在膝下动脉的优势。第三，膝下动脉腔内治疗往往是因为足部出现了严重肢体缺血，如静息痛或溃疡等，在腔内治疗之后，足部伤口的换药方式也对保肢率产生影响。
目前资料显示，负压持续引流能有效促进伤口愈合，其原理可能如下：1、扩张血管、细胞增生、减轻水肿：负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强。通过组织学检查证实，可使创缘的真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞处于增生活跃状态，微血管密度增多及扩张狭窄、闭塞的毛细血管，有利于创面肉芽生长修复。2、促进肉芽组织的生长，增加局部血流量：负压封闭引流敷料能够刺激多种生长因子的释放，促进组织的再生，加速创面肉芽组织生长，为二期清创缝合、植皮、或者皮瓣修复创造有利条件，缩短创面愈合的时间，对创面感染具有很好的控制作用，炎性渗液充分彻底的引流，能消除感染、刺激肉芽组织快速生长，促进创面愈合。糖尿病足创面在使用负压封闭引流术(负压封闭引流)后，显著提高创面局部的血流量，改善创面微循环，促进毛细血管新生，加速肉芽组织生长。 3、调节相关的酶、因子、基因的表达：胶原是创面愈合必不可少的物质，基质金属蛋白酶是降解胶原的主要酶类。相反，金属蛋白酶抑制剂可抑制基质金属蛋白酶活性，阻断细胞外基质降解。应用负压封闭引流后的创面渗出物及组织中基质金属蛋白酶的基因表达及活性均降低，提示负压封闭引流可能通过抑制基质金属蛋白酶的基因表达及活性，增加金属蛋白酶抑制剂的基因表达来加速创面愈合。负压封闭引流还可使创面组织中血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子1、原癌基因bcl-2表达增加，抑制原癌基因c-fos的表达，促进细胞生长，刺激血管内皮增殖及抑制细胞凋亡。 4、引流方式的改变：负压封闭引流技术将传统的管式点状引流变为全方位的持续负压引流，能及时引流出糖尿病足创面坏死组织碎屑及炎性渗液，从而使细菌和坏死组织产生的毒性分解产物，在创面中的积聚减少到最低，“零聚积”的状态更有效的控制感染。同时半透性粘贴薄膜的封闭，能使引流区与外界实现隔绝，避免伤口感染，为创面的修复创造良好的条件。密闭敷料下潮湿创面较传统换药纱布敷料覆盖后形成的干燥创面更容易使多形核细胞渗入，为免疫细胞发挥吞噬、杀灭细菌提供了良好的局部环境，进而有利于创面感染的预防和创面愈合。也有学者提出，持续高负压吸引产生的机械牵张作用，可使各层创壁，始终相贴，对创缘形成自然物理牵拉力，促进愈合。
总之，目前关于糖尿病足膝下动脉病变的研究方兴未艾，Angiosome概念可以确认目标血管，使用药物涂层器材能够获得更好的通畅率，足部伤口的处理关乎到保肢率的高低，但是，目前仍无大样本随机对照试验的长期结果出现，DCB对于膝下动脉的长期影响仍不确定，利用各种方法尽量保肢仍是临床医师需要面对的艰巨任务。
说明
本文来源：血管与腔内血管外科杂志
