股骨颈骨折是临床常见病，由其继发的股骨头坏死则是众人皆知的疑难病。由于股骨头血运的特殊性，在股骨颈骨折的瞬间，就注定了后期发生股骨头坏死的巨大风险；儿童、青少年患者还会继发股骨近端发育不良、髋关节脱位等病变。
图1 股骨颈血运，骨折的瞬间，
注定了后期可能发生股骨头坏死
图2 股骨颈garden 4型，坏死率极高
图3 女，19岁，股骨颈骨折10余年，继发股骨头坏死、股骨颈短缩畸形，下一步治疗面临艰难的选择
一、治疗方案的选择
1、老年人股骨颈骨折
这个年龄段最常见，被称为“骨质疏松性骨折”、“人生中最后一次骨折”。很多老年人骨折以后，因为年龄、心脏病、高血压等诸多原因，不得不面临两个艰难的选择：
选项A.做手术还是不做手术？
选项B.打钉子还是换股骨头？
这个问题需要分两种情况来考虑：
a、无移位型
骨折仅仅有裂缝，或者完全骨折且折端嵌插。这种类型对血管的损坏小，骨折最容易愈合，不容易发生坏死。空心钉固定可确保骨折不移位，便于护理和日常活动；股骨头置换可以1周左右即下地行走，8周左右丢拐，方便快捷，而且不需长期吃接骨药。
图4 女，60岁，股骨颈骨折未重视致移位
不做手术也可以：只要能维持骨折端的稳定（如卧床牵引、支具固定等），6~8周骨折愈合也不是没有可能，但家属及病人需要接受严峻的考验：精心的护理以减少卧床并发症、长期维持肢体位置以避免骨折移位。
图5 女，85岁，股骨颈骨折经药物治疗2个月，
骨折线模糊，疼痛消失，能自行扶拐下地行走
b、移位型，打钉或换头
高龄老人骨折端错位，指望骨折愈合几乎是不可能的（尤其是头下型、Garden3、4型）。如果病人能耐受手术，首选人工关节置换；反之，身体条件差，则对症治疗，局部疼痛能耐受以后，拄拐自行活动，但别指望骨折能愈合，减少病人痛苦就算达到目的。
图6 女，88岁，股骨颈骨折人工股骨头置换
2、中青年股骨颈骨折
中青年股骨颈骨折需努力保头治疗，无论移位与否。
a、无移位型，治疗同老年人，建议积极手术治疗，长期卧床容易导致肌肉萎缩、髋膝关节僵硬、腰椎侧弯、废用型骨质疏松等并发症；对于依从性强的病人，也可以考虑卧床、药物治疗，但要让病人充分知晓可能的并发症。
图7 男，43岁，股骨颈骨折后行钉子鞋固定，口服接骨中药，1个月后骨折线即消失，随访至5个月骨折愈合良好，股骨头未见坏死，但股骨近端明显骨质疏松
b、移位型，一定要手术治疗。治疗方法可选择闭合复位内固定、切开复位加强内固定、切开复位内固定骨瓣移植术等。
图8 三点三角形固定模式：三枚空心钉在空间呈三角形布局，钉体贴近股骨颈皮质，钉头达软骨下骨；坚强固定利于骨折愈合
图9 坚强固定利于骨折愈合，51岁女性术后3个月发生骨折端吸收、钉尾滑动，但并未影响骨折愈合
图10 男，52岁，股骨颈骨折坚强固定，有利于骨折愈合
股骨颈骨折应用接骨板固定创伤大、失败率较高，不建议常规应用。
图11 男，50岁，股骨颈骨折接骨板内固定3年不愈合
3、儿童股骨颈骨折
儿童股骨颈骨折必须保头治疗，无论难度如何。
石膏外固定因护理困难、关节僵硬发生率高，渐渐已少用。
手术内固定牢固，便于早期功能锻炼，亦能达到患者家属的复位要求，临床应用较多。内固定以牢靠固定、不损伤骨骺为原则，常用的方法有空心钉、克氏针、外固定架等，由医生根据实际情况进行选择。
图12 儿童股骨颈骨折，应用起重机架外固定，2个月即愈合拆除外固定架
二、股骨颈骨折合并其他部位损伤的处理
车祸伤、高处坠落伤等高能量损伤致股骨颈骨折的病例，可能还合并有其他部位的骨折，如：
开放性骨折脱位，
合并股骨头骨折，
合并髋臼骨折，
合并股骨干骨折，
合并颅脑损伤等全身严重并发症。
图13 极为罕见的病例：股骨头开放性脱位，股骨头坏死风险极大
图14同侧股骨颈、干骨折分别内固定，愈合满意
图15 男性，30岁，同侧股骨颈、干、髁、髌骨骨折，
术后2个月各部位愈合顺利，肢体功能满意
此类高能量损伤需权衡重点，兼顾全身，充分考虑患者的生活需求，选择熟练、有信心的治疗方式，提高手术成功率，术后康复指导紧密跟进，延长拄拐时间，降低股骨头坏死的风险。
三、拄拐时间及取出内固定
股骨颈骨折的愈合过程为一期愈合，与四肢长管状骨二期愈合折端有明显骨痂截然不同，加大了判断股骨颈骨折是否完全愈合的困难。
大多数病人在股骨颈骨折术后急于丢拐，或出于疼痛缓解，或出于“面子”问题。实际上，股骨颈骨折的愈合过程缓慢，更多的病例在愈合结束以后的2~5年才刚刚出现坏死。因此，股骨颈骨折丢拐的时间，一定要有影像学证据的持，MRI对骨折是否愈合、是否早期坏死参考价值大。若骨折延迟愈合则要适当延长拄拐时间，过早丢拐增加坏死风险。请参考股骨头坏死怎样选择检查方法。
国人对内固定留在体内是比较“耿耿于怀”的，大有不把钉子取出来誓不罢休的态势，其实大可不必。理由如下：
1、股骨颈空心钉不同于大腿骨折的接骨板内固定，其对骨的应力遮挡非常小，没有必要取出；
2、一旦股骨头出现坏死，可在取出空心钉的同时行微创病灶清除植骨术；
3、文献亦有报道，采用微创植骨+空心钉支撑的方式治疗股骨头坏死。所以，为心理感官取出空心钉，实属多此一举、没死（事）找事！
图16 男，30岁股骨颈骨折术后不愈合、坏死
四、股骨颈骨折延迟愈合的处理
股骨颈骨折一旦愈合缓慢，折端不稳定将逐渐显现，坏死风险必然增加。
怎么办？看运气？还是听天由命？
积极一些、勇敢一点，请相信医生和您的心情一样，绝对会努力救治！
股骨颈骨折延迟愈合分两种情况：
1、不稳定型骨折，可以考虑翻修手术。
图17 女，16岁股骨颈骨折术后2个月行翻修术，二次术后3个月后愈合
2、稳定型骨折，可以采用中医中药的方法，优秀的中药制剂真的可以给您的黑夜带来一盏明灯。
图18 男，40岁，股骨颈骨折术后6个月愈合差，服用洛阳正骨医院药物治疗3个月愈合
图19 男，59岁，股骨颈骨折术后5个月愈合差，服用洛阳正骨医院药物治疗5个月愈合
五、股骨颈骨折术后股骨头坏死的处理
股骨颈骨折术后出现股骨头坏死是不幸的，好的结局在于第一时间确诊并采取积极的治疗措施。
1、积极治疗年轻患者建议延长拄拐时间、药物治疗，或积极行修复手术。或许很多人问，修复的成功性有多大，回答：我们尽力！毕竟，坏死，在受伤的那一刻就注定了。再说了，万一成功了呢？
图22 股骨颈骨折术后坏死的挽救
2、当机立断股骨头坏死进程很快或即将塌陷，别犹豫，该置换人工关节就当机立断吧！中老年病人无谓的拖延，只会徒增伤悲，更会继发骨质疏松、肌肉萎缩、康复期延长……青少年病人除外，耐心治疗，只要有一丝希望，医生绝不会轻言放弃。
图23 百岁老人，左髋多次摔伤最终左股骨头坏死，行全髋关节置换术
3、“拖”字策略病人拒绝手术或不耐手术风险的，一个字：“拖”。股骨颈周围有坚韧的关节囊包绕，卧床休养一段时间，骨折端锐利的骨茬变钝的时候，疼痛就会有所缓解，股骨头坏死程度再重也不会癌变；如果病人因种种原因不能手术治疗，那就只好拄着双拐拖一拖了，瘸就瘸一点吧，只要不痛或疼痛能忍受，对于某些病人而言既是无奈的选择也是一个不错的结局，毕竟手术换关节的目的也是缓解病人的疼痛。
图24 男，25岁，股骨颈骨折一直拖延12年，跛行，病人自诉疼痛轻微跛行
本文来源： 股骨头坏死不换关节
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