感染性骨不连发病率高、治疗困难，本文余斌教授对骨搬运技术在感染性骨不连中的应用做了讲解，内容涵盖骨不连的分类，诊断要点，感染范围判断以及手术要点。
一
骨不连
美国FDA标准：骨折9个月未愈合，且连续3个月没有愈合迹象。
肥大性骨不连
萎缩性骨不连
感染性骨不连（约1／3）
正确分类，了解骨不连的原因，并制定相应的治疗方案
二
诊断要点
确定是否感染
确定感染范围
病史
局部体征
血液检查（WBC、ESR、CPR）
放射学检查：X线、CT、MRI、ECT、PET-CT
组织学检查：病理切片
如何确定是否感染？
骨不连患者：白细胞/血沉/C反应蛋白均（+），则100%存在感染。
实验室检査一WBC、ESR与CRP
白细胞计数（WBC）：急性期多升高，慢性期多正常
血沉（ESR）：升高快，下降慢，可用于随访（随访指标）
c－反应蛋白（CRP）：敏感性高，可用于监测（监测指标）
WBC、CRP治疗后7天左右恢复正常，ESR则需3个月
实验室检查Pct
诊断骨关节感染最敏感的指标之一
纳入性而非排除性诊断指标
低浓度的临界值能提高诊断敏感性
局部组织检测的诊断价值尚需评估
影像学诊断—X-ray
骨腐蚀
反应性新骨但不是骨痂
远离骨折部位的新骨形成
影像学诊断—CT
提供高分辨率骨结构的多维重建
能检测到皮质及髓内的死骨，对软组织的分辨率较差
能准确定位骨内瘘管，皮肤窦道形成的原发部位
影像学检査一核医学检查
白细胞扫描
标记物：Tc99m－HMPAO， Indium（111）等
诊断慢性骨髓炎：敏感性：74％，特异性：68％
我国尚未推广普及
FDG－PET（氟－18氟一正电子发射断层扫描）
诊断慢性骨髓炎：敏感性：100％，特异性：92％
感染范国判断－MRI
MRI可以更准确的判定感染范围
清晰显示骨髓及周围软组织的结构及病理变化
较CT的敏感性更高
对于感染早期诊断具有重要价值（感染后3－5天）
敏感性：82%－100％
特异性：75％－99％
核素扫描及MRI
将核素扫描及MRI结合起来，可清楚显示感染病灶。
感染范围判断—PET-CT
使用PET诊断骨折内固定术后感染并骨髓炎
各种检查方法敏感性与特异性比校
PET敏感性和特异性均最高
三
骨搬运治疗感染性骨不连的手术要点
感染骨段切除
感染范围判定一MRI、ECT、PET－CT、术中判断
彻底清创
必要时整段骨扩髓一从正常端向病变端
骨缺损较多一骨搬运或植骨
局部抗生素缓释载体的选择
目的：阳止断端疤痕长入，局部抗生素缓释，刺激骨折愈合
PMMA（聚甲基丙烯甲酸）／移植骨（自体或异体）、硫酸钙、HA等
硫酸钙一可吸收（8-12w）、缓释、骨诱导
骨搬运
一期或二期
截骨部位一一逼常在干骺端
截骨方法——微创经皮皮质截骨（采用“冷兵器“）
开始延长的时间——术后7－10天
延长速度及频率——0.75－1.0mm，3－4次/天
延长后钙化时间——延长时间的2倍
使用便于调整的外固定架——纠正运过程中的力线不良
四
病例
case1：
18岁，女性，11月前车祸致左侧胫骨骨折，行切开复位内固定术，术后感染，多次行病灶清除+置管冲洗术，仍迁延不愈，2月前取出内固定——感染性骨不连。
MRI可清楚分辨死骨的边界
清创：感染骨段切除，胫骨扩髓，脉冲冲洗
抗感染：局部抗生素+硫酸钙填充+静脉用抗生素
骨搬运：近端截骨延长、外固定架固定
病理检查结果
骨小梁间有增生的纤维组织及新生的毛细血管，伴较多淋巴细胞、浆细胞侵润；局部见死骨形成，自检两侧切源未见病变残留，符合慢性骨髓炎改变。
术后一周，开始骨延长
术后两月，骨延长后7周
术后10周，骨延长9周，牵引骨痂钙化增强
术后18周，骨延长17周
术后7个月
术后1年
case2
男，24岁，17年前因摔倒致左肱骨骨折，骨髓炎，行多次手术，肱骨短缩畸形、骨不连。
截骨延长、外固定架固定
骨延长中
case3
男性，21岁，左股骨开放性骨折术后3年，骨髓炎，股骨短缩6cm
左胫腓骨骨折术后左小腿骨筋膜室综合症
左腓深神经损伤，左踝关节僵硬，左足足下垂畸形。
第一步，纠正下肢长度，去除感染灶，股骨截骨延长。
截骨后延长——股骨长度纠正。
术后5个月，骨折端及截骨端均愈合良好。
第二步，纠正踝关节畸形，踝关节融合术，踝关节固定于中立位。
case4
男，3岁，左胫腓骨骨折术后感染性骨不连，皮肤破溃流脓，钢板外露，骨折对位对线不良。
术后第一天
术后1个月
术后3个月
术后5个月
五
小结
感染性骨不连发病率高，治疗困难
术前应充分评估并改善患者的全身及局部情况（营养、免疫、基础疾病、戒烟、软组织情况等）
感染及感染范围的判定至关重要（MRI...）
抗感染治疗（共6周，静脉2周，口服4周）
彻底清创是关键（感染病灶的扩大切除）
改善生物力学状况（接触、力线、稳定）
正确处理骨缺损及死腔（植骨、骨搬运...）
推荐使用”感染骨段切除+含抗生素骨粉填充+骨搬运“
余斌
主任医师
