年龄是出血的危险因素，高龄老年人服用阿司匹林应充分评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险。原则是在充分平衡获益和风险的前提下，个体化选择，严密监测并预防出血，尤其是一级预防人群。

此类患者应慎用阿司匹林。首先，应该明确导致血小板减少的疾病并积极治疗；是否使用阿司匹林应根据患者具体临床情况个体化评估。血栓极高危的人群，可输注血小板后再开始抗栓治疗。通常，血小板计数低于 50×109/L 时禁用抗血小板药物。

出血性卒中急性期以及有出血卒中史的患者，阿司匹林常常禁忌，因阿司匹林可增加其出血再发的风险。但当此类患者合并心肌梗死等急性血栓事件需要个体化处理，多学科协商必须进行抗血小板治疗时，首先需评估患者出血复发风险（脑叶部位出血复发风险更高，而深部出血相对较低）、血栓风险，权衡抗栓利弊。如必要，最早可在出血稳后1周后开始阿司匹林治疗，但 3～6 个月后更为安全，同时严密随访出血情况。

小剂量阿司匹林长期治疗轻微增加颅内出血的风险，年发生率 < 0.1%。荟萃分析显示，阿司匹林增加颅内出血主要与使用阿司匹林剂量过大或与其他抗凝药物合用有关，如 500mg/d。应重在预防，例如在高血压人群中应该积极控制血压再启动抗栓治疗。

有胃溃疡病病史的患者在开始长期抗血小板治疗之前，需检查幽门螺杆菌（HP）并给予抗HP治疗，以减少再发溃疡和出血的风险。如仅仅转换为其他种类的抗血小板药物，如氯吡格雷，并不安全。高危患者需要长期联合抑酸和保护胃黏膜治疗，如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。

国外指南建议胃肠镜操作无需停用阿司匹林。此时，需要与手术操作者协商，根据患者的血栓风险和胃肠镜检查带来的出血风险来决策是否需要停用阿司匹林。

低危操作包括诊断性内镜操作（活检或不活检）、胆管或胰腺支架术、诊断性超声内镜，此时通常无需停阿司匹林。

高危操作包括结肠镜息肉切除、括约肌切开术的逆行胆胰管造影、胆囊和胰腺支架术、内镜下黏膜切除和内镜下黏膜下分割、上消化道或下消化道狭窄的内镜下扩张、曲张静脉的内镜治疗、经皮胃造口术和超声下细针抽吸活检，应考虑停用阿司匹林至少 5～7d 。但是对于血栓风险极高患者可继续使用阿司匹林，需在胃肠镜检查术后确保止血充分。

阿司匹林主要在肝脏代谢，肝功能严重受损者用药需谨慎。肝功能严重受损伴凝血因子减少者出血风险增加，应严密监测出凝血指标。肝功能不全患者应用阿司匹林时，应密切监测肝功能。

小剂量阿司匹林并不影响肾功能，大剂量阿司匹林易发生肾功能损害，但此损伤为可逆性，停药后可恢复。肾功能减退是出血的独立危险因素，应用阿司匹林时应严密监测出血不良反应。

终末期肾功能不全需要透析的患者是心血管疾病的高危人群，服用阿司匹林可使透析患者 30d 死亡风险和远期死亡风险降低，应长期使用阿司匹林抗血小板。

阿司匹林(<2g/d )减少尿酸排泄，升高血清尿酸水平。低剂量阿司匹林(≤325mg/d )使用可增加痛风复发风险。高尿酸血症或痛风患者，首先针对原发病积极治疗；阿司匹林并非禁忌，但应该监测尿酸的水平。

服用阿司匹林数分钟或数小时后诱发的哮喘称为阿司匹林哮喘。除了阿司匹林外，其他一些解热镇痛药如消炎痛、氨基比林、布洛芬等也同样会引起哮喘，机制比较复杂。有哮喘病史的患者，应该个体化评估是否可以服用阿司匹林，多数患者在缓解气管痉挛治疗基础上可以使用阿司匹林。

牙科手术如简单拔牙无需停药，尤其是血栓风险高的患者。复杂的牙科操作可能需要停药。

总的原则是根据患者临床情况个体化评估，不建议停用阿司匹林。

是否停药需要综合考虑效益和风险个体化决策。首先评估手术出血风险，然后评估患者血栓风险。如进行小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险低的手术，可继续抗栓治疗。手术相关出血风险高而心血管事件低危的患者，建议术前停用阿司匹林，通常为术前 5～7d 。对于术前停用阿司匹林且术后出血已停止的患者，建议术后 24h 或术后次晨可考虑恢复阿司匹林。

参考文献：

[1] 中国老年学学会心脑血管病专业委员会.阿司匹林抗栓治疗临床手册[J].中华全科医师杂志,2015,14(12): 908-917.

来源《心希望快讯》