AHF发作迅速，常危及生命，大量的研究表明，院前早期识别及治疗能够明显改善急性心力衰竭患者的预后。因此院前以及入院后正确的评估及判断就显得尤为重要。

正确的评估和判断主要依据两方面的内容：一是根据心力衰竭的临床表现，二是根据相关实验室和影像学项目检查。

AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状和体征。AHF的最初诊断大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。

1. 肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，肺动脉瓣第二心音（P2）亢进，第三心音（S3）或（和）第四心音（S4）奔马律。

2. 体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。

3.低灌注的临床表现：低血压（收缩压<90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)]、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。

4. 心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压 < 90mmHg持续30min及以上、或平均动脉压 < 65mmHg持续30min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压 > 90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。

5. 呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO₂）降低，静息状态吸空气时 < 60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）增高（> 50mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

虽然肺水肿和外周水肿提示液体负荷过重，外周组织低灌注提示心搏量下降，但是仅仅通过症状和体征评价AHF的特异性和敏感性较差。

利钠肽主要是由心室肌合成和分泌，当心室容量和压力负荷增加时，心肌受到牵张，心肌细胞内储存的钠尿肽前体（proBNP）即被释放出来，并很快分解为无活性的N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和有活性的B型利钠肽（BNP）。我国心力衰竭指南推荐所有怀疑AHF的呼吸困难的患者均应进行利钠肽检测。血浆BNP<100ng/L、NT-proBNP < 300ng/L、钠尿肽前体中肽段（MR-proANP）< 120ng/L为排除AHF的切点。诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：< 50岁的成人血浆NT-proBNP > 450ng/L，> 50岁的血浆浓度 > 900ng/L，> 75岁的应 >1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率 < 60 mL/min）时应>1200 ng/L。NT-proBNP > 5000ng/L，提示心衰患者短期死亡风险较高；>1000ng/L，提示长期死亡风险较高。目前利钠肽可在床旁快速检测，操作便捷。

测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，急性心肌梗死时可升高3~5倍以上。重症心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后

胸部X线检查对于AHF的诊断仍很重要，其典型表现为肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大。

超声心电图可准确评价心脏形态、结构、运动与功能，尤其可清晰甄别收缩功能还是舒张功能异常。床旁急诊肺部超声可发现肺间质水肿的征象（增多的B线，呈现肺“火箭征”）。

急性左心衰时，PaO₂常有不同程度降低，并且由于组织缺氧产生无氧代谢，致代谢性酸中毒。血气分析虽不能直接用于AHF诊断，但对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断AHF病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。

AHF患者的心电图极少完全正常，因此其阴性预测价值较高。虽然心力衰竭患者的心电图无特征性表现，但心电图异常对于识别基础心脏病和心力衰竭的诱因都有很大的帮助。

对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图；早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO₂）、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若SpO₂ < 90%，应及时进行氧疗；对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；早期监测血利钠肽也将对明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。

到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如急性冠脉综合征、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。

参考文献：

1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）. 中国急诊医学杂志. 2017.

2. 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中国实用乡村医生杂志. 2015.

说明

本文来源：嘉音