高血压是最常见的一种慢性疾病，定期监测血压并积极加以控制，可以有效避免各种并发症的出现。普通高血压患者可通过单联或双联降压药控制好血压，但对难治性高血压而言，往往需要3种或4种以上的降压药才可使血压达标，那么如何正确对待难治性高血压（RH）呢？

^[1[法国约1200万-1400万的患者接受了降压治疗，仍有50%患者血压未能达标，诊室血压测量没有达到目标值。难治性高血压在临床诊疗过程中是一个难点，血压长期控制不佳，最终的结局必然是引发心脑血管疾病。可见，临床医生需正确应对并治疗难治性高血压，规范高血压病的诊疗。

^[2]在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物(包括利尿剂)治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制,称为难治性高血压，约占高血压病5%-30%。

   导致RH的基本病因：①高盐摄入;②肥胖;③颈动脉压力反射功能减退。

   RH病理生理学机制：目前的研究主要提示为RAAS的激活、交感神经活性的过度增高。另外，肾脏局部交感神经过度激活也是RH的一个重要机制。

1.鉴别是否为假性难治性高血压，例如，①测压方法是否正确；②是否为白大衣高血压，可通过家庭血压监测或动态血压监测排除。

2.引起血压难以达标的原因：①是否与药物使用相关，如患者未规律并合理服药；②正在使用拮抗降压的药物（见表1^[1]）；③不良的生活方式未纠正（肥胖、吸烟、酗酒）；④容量负荷过重（高盐饮食、利尿剂未足量、肾功能恶化）；⑤精神心理因素（长期焦虑、疼痛）；⑥继发性高血压（常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合征），需行专科检查，明确是否存在继发性高血压，进一步提高治疗的有效性。

表1.影响降压药物的代谢和（或）活性的药物或物质

以诊室血压测量（坐位、非同日测量3次以上血压）为基础，进行家庭自测血压和动态血压监测，有助于排除白大衣高血压，并且全面了解24小时血压的波形（如杓型、非杓型、超杓型、晨峰现象和清晨高血压）。

 RH处理

图1.普通临床医生对难治性高血压管理流程图

  ①改变不良的生活方式（戒烟限酒、控制体重、低盐低脂、适当运动锻炼），保持良好的心态，准确测量血压 ②定期规律服药 ③避免使用影响降压效果的药物 5.解除继发性高血压因素

基本原则：在纠正影响血压控制的因素后，合理使用利尿剂，并尽可能使用长效制剂，以便于将夜间血压、清晨高血压等控制好，达到24小时血压平稳达标的效果。

^[2]降压药物使用原则：1.以RASI（ACEI或ARB）+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂的三联药物为主的治疗方案，若仍不能使血压达标，可继续加用β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂、α受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂。2.在三联药物中，药物剂量可为常规或双倍的可耐受剂量。3.联合药物过程中，尽可能使药效增强，不良反应减少。

^[2]优化方案：ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂组成三联降压方案。此方案的优点在于可针对引起血压升高的多个机制，对血压进行高效而平稳的控制，且不良反应较小。若上述三联降压方案仍未达标，可在此基础上联合螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢神经抑制剂（可乐定、利血平）。(见图2^[2]）

图2.RH药物治疗流程图

介入治疗(见图3^[2])

RH经积极药物干预后，若效果仍不理想，可考虑行介入治疗。介入方法：肾动脉交感神经射频消融术（RDN），此方案依据是肾脏交感神经过度激活导致血压持续偏高，而肾脏交感神经绝大部分走行于肾动脉主干的外膜上，因而可选用介入方式来消融肾交感神经纤维。早期临床试验表明，RDN可降低难治性高血压患者的难控血压，术后降压效果可持续 36个月左右（收缩压可下降27mmHg，舒张压可降低17mmHg）。但血压并不是立即下降，而是需在术后3个月评估血压情况。但仍有小部分患者经RDN术后，发生肾动脉狭窄。

虽然RDN是一种新的治疗方法，但介入方式所产生的有效性和安全性，需更多临床研究来证实。

  图3.RH诊断和治疗流程图

1.难治性高血压并不少见，约占高血压病的5%-30%。，长期存在可引发一系列的心脑血管疾病，需引起临床医生的关注以及积极治疗。

  2.除了诊室血压测量以外，还需要结合家庭自测血压和动态血压监测来明确诊断。

3.需鉴别假性RH，寻找影响降压效果的因素，排除是否存在继发性高血压。

4.专科治疗，改变不良的生活方式，优化药物积极干预血压，常用的优化药物方案：ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂。若血压仍控制不佳，可个体化加用醛固酮拮抗剂（监测血钾）、β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢神经系统拮抗剂。若RH经积极药物干预效果仍不理想，可考虑选择RDN治疗。

参考文献1.Management of resistant hypertension: expert consensus statement from the French Society of Hypertension, an affiliate of the French Society of Cardiology.Journal of Human Hypertension (2016)

  2.难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013[J].中华高血压杂志,2013