2017年10月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了新版《原发性骨质疏松症诊疗指南》。默家医讯与中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会网络平台邀请了部分参与指南编写的专家，对于指南不同章节进行详细解读，以飨读者。本期推出的是由上海交通大学附属第六人民医院章振林、岳华教授针对抗骨质疏松症药物部分的解读。
抗骨质疏松药物治疗是骨质疏松症防治的关键环节，2017 新版指南在以下方面进行了更新：
1.药物治疗适应证
2.药物选择原则
3.新药介绍并更注重药物安全性
4.临床关注点疑问解答：1）关于疗程；2）骨折后抗骨质疏松药物应用原则；3）关于联合用药和序贯治疗
一
药物治疗适应症
2017新版指南治疗适应证主要根据骨密度和脆性骨折病史。增加桡骨远端1/3 T值 ≤2.5作为骨质疏松症诊断和药物治疗的标准。对于骨量低下患者，治疗指征较 2011 版指南更明确，特别强调骨折风险升高提示的治疗指征，例如有肱骨上段、前臂远端、骨盆脆性骨折史的患者，以及 FRAX 评估提示的高骨折风险。识别高骨折风险患者并及时采取药物干预，切实做好骨质疏松患者一级预防，有效提高药物治疗获益。
二
药物选择原则
不同抗骨质疏松药物有各自特点和适宜人群。既往指南没有较明确的推荐，因此会因此导致初入骨质疏松领域的医师产生困惑。
2017 新版指南在药物选择原则上建议考虑如下几个因素：
1、抗骨松药物预防/降低不同部位骨折风险的循证医学证据；
2、患者骨折风险分级；
3、药物给药途径、自身代谢；
4、病人性别、年龄、基础疾病、合并用药等个体化特点。
1.首选广谱抗骨松药物
2.对低、中度骨折风险人群，首选口服药物治疗
3.对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者可考虑使用注射制剂
4.如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂 SERMs
5.新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素
上述治疗原则综合考虑了药物及患者特点，操作性更强，可以帮助临床医师在实践中更合理选择治疗药物。
三
新药介绍并更注重药物安全性
自2011版指南发布后，骨质疏松领域也不断有新药涌现。2017 新版指南对于即将在国内上市的新药——迪诺塞麦，进行了介绍，以帮助临床医师更好地了解骨松领域治疗动态。
此外，新版指南对于现有药物的安全性数据也进行了回顾，详细介绍了每种药物可能出现的不良反应，如双膦酸盐与下颌骨坏死、非典型股骨骨折；降钙素与肿瘤风险等等。在治疗决策时，临床医师既要考虑药物治疗益处，也要及时识别不良反应，才能保障患者的安全和获益。
四
临床关注点的推荐
1. 如何看待治疗过程中发生的骨折？骨折是否意味着治疗失败？
2017 新版指南给出了答案：如果治疗期间发生一次骨折，并不能表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险高。不能因为患者发生了一次骨折就盲目换药，而应该对患者的诊断和治疗综合评估，积极纠正可能影响药物疗效的因素，才能保证长期骨折风险的降低。患者在治疗期间如发生两次及以上骨折或显著的骨量丢失，考虑药物治疗失败，需更换药物或对患者状态进行重新评估，了解骨量丢失原因，选择合适药物。
2.药物治疗疗程多久？
建议口服双膦酸盐治疗5 年，静脉双膦酸盐治疗3 年，对患者骨折风险进行重新评估。如为低风险，可考虑实施药物假期，停用双膦酸盐; 如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物( 如特立帕肽或雷洛昔芬)。注意特立帕肽总疗程不应超过两年。
药物治疗疗程的推荐主要是基于抗骨质疏松药物降低骨折风险 RCT 主体研究的观察期。更长治疗期的大规模 RCT 研究数据还比较缺乏，因此对于继续治疗的获益与风险，需要根据患者骨折风险、治疗期间的反应等进行充分评估，制定个性化的疗程。
3.骨质疏松性骨折后能否使用抗骨质疏松药物治疗？
常规剂量的抗骨吸收药物，包括口服和静脉双膦酸盐，对骨折愈合无明显不良影响。
出于双膦酸盐可能影响骨折愈合的顾虑，临床医师可能错失在骨质疏松性骨折患者中开始抗骨松治疗的最佳时机。通过对该问题的明确，可以建立起及时合理使用治疗药物、多学科联合管理的理念，以降低再次骨折风险。
4.抗骨质疏松药物的联合和序贯？
推荐钙、维生素D和抗骨质疏松药物（骨吸收抑制剂或骨形成促进剂）联合使用，不推荐相同作用机制药物联合使用（个别情况短期合用），通常不推荐骨形成促进剂和骨吸收抑制剂同时使用。对于序贯治疗，新指南建议PTH 类似物治疗结束后，应考虑序贯使用骨吸收抑制剂。
联合与序贯治疗方案要综合考虑药物治疗获益、不良反应和药物经济学等多方面因素。钙与维生素D作为基础药物，与抗骨质疏松药物联合应用已被证明疗效确切，是骨质疏松治疗的标准方案。而序贯治疗的临床研究数据尚不充分，临床实践中需要根据对患者的评估个性化选择。
2017 新版《原发性骨质疏松症诊疗指南》为合理规范的抗骨质疏松药物使用提供了更多的参考依据。但治疗的成功与否，需要临床医师对于指南的深刻理解和临床实践中的灵活运用，这样才能真正造福患者。
本文来源：CSOBMR微信公众号
本文作者：岳华教授、章振林教授
投稿邮箱：sherry.hu@haoyishu.org
