初到骨科的实习生总是很迷茫，手术台上普外科千篇一律的仰卧位在骨科是怎么变成侧卧、俯卧、伸胳膊、抬腿的？
相信本文能解答你的疑惑。我们总结了骨科手术中可能使用到的各种体位，以及摆放体位中需要特别注意的事项，有些事项骨科医生都没有注意到过。
体位不当造成哪些问题？
合适的手术体位对手术成功至关重要，不恰当的手术体位会导致术后并发症的发生，最终有诱发法律诉讼的可能。
相关并发症包括：
1.体位摆放不当造成周围神经损伤。Cheney医生等的报道发现，约16%的患者因手术体位不当造成神经损伤而诉诸法律。
2. 压力相关的并发症，如压疮，脱发等。压疮的发生和缺血的时间直接相关：对手术时间超过 4 小时的患者，时间每延长半小时，压疮发生的风险就增高 33%。若患者合并有糖尿病，较长手术时间，较大年龄，较低 BMI，或者营养不良等，手术出现压疮的风险急剧增高。
压疮的预防措施包括：使用较厚、柔软的手术床衬垫，在手臂或者骨性结构突出的部位使用辅助的柔软衬垫。研究发现，使用特制的泡沫衬垫可以减少 9% 的压疮发生率。需要注意的是，患者骨科手术过程中的体位容易出现变动，所以在术中需定期对患者的体位进行核查。
3.眼部损伤。患者俯卧位时眼部受压时间过长容易造成损伤，甚至导致失明。
4. 半截石位时间过长容易导致健侧腿部的筋膜内压力升高，在手术过程中需避免长时间使用此体位，以减少骨筋膜室综合征发生的概率。
什么是合适的手术体位？
合适的手术体位包含两层概念：
1、手术的暴露和操作最为恰当；
2、手术操作结束时患者不因手术体位的摆放而出现相应的并发症。
因此，手术体位不仅取决于手术医生的手术入路选择，也同时取决于患者体型状况。
下面，我们为大家介绍几种骨科手术中常见的体位摆放。
一
仰卧位
体位说明：
仰卧位是目前临床手术过程中使用最为多见的体位，也是骨科手术中最多见的体位，其优势包括：四肢手术时更容易规划手术入路；手术室工作人员对此最为熟悉；体位摆放最为方便、快捷。
摆放教程：
1.衬垫上不能有较大的褶皱，会造成局部压力集中的形状；
2.头部需放置在软头圈上；
3.肩关节外展放置，但外展角度小于 90 度；
4.手臂衬垫保护，肘关节屈曲小于 90 度，中立位或者轻度旋后位放置；
5.所有骨性结构突出的部位均需加用软衬垫。
体位并发症和预防：
较多文献报道了仰卧位并发症。仰卧位时头偏向一侧，或者肩关节过度外展，导致一侧臂丛神经损伤；肘关节过度屈曲，尺神经牵拉，至尺神经损伤等。上述预防措施为，头部中立位放置；肩关节外展角度小于 90 度；肘关节屈曲角度不超过 90 度，前臂中立位或轻度旋后位放置。在所有关节骨性结构突出的地方加用柔软衬垫。
实战 tips：
对多发创伤患者节约时间非常重要，而仰卧位手术时可以完成大部分的骨科内固定手术操作，并允许多个手术操作同时进行，可以作为多发伤患者的一个标准体位。
二
沙滩椅位
体位说明：
沙滩椅位是仰卧位的一种变形，但是因其特殊的体位方式，再次需要深入讨论。
这一体位在肩臂手术中便于操作和复位，适用于肱骨外科颈的切开复位内固定术、肱骨干骨折的复位顺行髓内钉内固定或钢板内固定术，全肩关节假体置换术以及锁骨骨折切开复位内固定术等。
摆放教程：
标准的体位放置包括：1. 患者仰卧位躺于标准的沙滩椅形状的桌子上；2. 头部，颈部，躯干中立位放置，并使用约束带固定；3. 胸部和腹部靠近患侧肢体边缘固定；4. 手术床整体向后倾斜 10-15 度；5. 髋关节屈曲 45-60 度，膝关节屈曲 30 度；6. 健侧上肢外展，或者内收固定；7. 患者上肢消毒后包扎，可自由活动。
体位并发症和预防：
沙滩椅位的并发症包括低血压性心动过缓，静脉血栓，舌下神经麻痹，颈丛皮神经失用等。低血压性心动过缓指 5 分钟时间间隔内：1. 每分钟内心跳减少至少 30 次，或者心率 <50 次 /min；收缩压减少至少 30mmHg，或者收缩压 <90mmHg。低血压性心动过缓可以导致大脑缺血，引发严重后果。低血压性心动过缓可以通过充分补液来预防。
实战 tips：
Koh 等人报道 60 例行沙滩椅位肩关节镜手术治疗患者采用全麻，或者斜角肌麻醉治疗，发现全麻患者术后出现脑脱氧的概率要高于斜角肌间麻醉，作者建议对肩关节镜的患者，麻醉方案应选择斜角肌间麻醉而不是全麻。
三
侧卧位
体位说明：
常用于胸腰部手术和髋部手术。具有手术视野暴露充分，便于手术医生操作等优点。
摆放教程：
病人呈90°侧卧位，背部与床缘平齐。此时髂部及手的约束带至为重要。在不影响消毒范围的情况下，可于腋下加固一条胸带以支持体位。
侧卧位需要使用合适的侧卧位垫子，头部的衬垫需保持适当高度以位置侧卧位时头部也处于相对中立位。同时需要注意，侧卧位垫下方手臂部位需要有一凹槽，用以放置手臂，避免压伤。朝上的手臂腋窝部位可夹一枕头。
需注意的是，因侧位位时下方的肢端静脉压力增大，下方的手臂不宜放置静脉通路。同样，在骨性突起的部位需要加用衬垫保护。
体位并发症和预防：
大部分侧卧位的并发症和仰卧位类似。由于此体位造成的患者生理变化可导致呼吸、循环障碍。
头部需加垫软枕并保持中立位，避免头部低垂使颈静脉血回流不畅。骨性结构需有衬垫保护。勿使手臂受压和过分伸展，以防臂丛神经受压。
实战 tips：
文献报道多个和侧卧位关节镜手术，患肢牵拉相关。臂丛神经麻痹，牵引相关软组织损伤，指神经压迫，缺血性损伤等均有可能发生。上肢肢体牵引的重量应保持在 9kg 以下。
四
俯卧位
体位说明：
俯卧位的指征是脊柱后路手术，同时也包括需要从后方进入的肢体手术。
摆放教程：
麻醉完成后可将患者从转运床上翻滚放置在手术床上，翻滚时需要注意上肢和头部的位置。患者俯卧位放置完成后，肩关节外展小于 90 度，或者放置于躯干旁。在胸部及腹部放置柔软衬垫，有助于预防压疮，并增强通气。患者整体可以向尾端倾斜，以减少眼压和面部水肿。
体位并发症和预防：
俯卧位的体位并发症包括在转运过程中患者掉落，气道或者血管通路阻塞，皮肤压力性坏死，乳头缺血，下腔静脉压迫，骨筋膜室综合征，角膜擦伤，神经损伤等。这些并发症可以通过减少失血，摆正体位，肩关节外展小于 90 度等方法预防。
实战 tips：
在一项对 17 例患者进行的前瞻性研究发现，病态肥胖和手术时间超过 10 小时是俯卧位体位相关并发症发生率升高的危险因素。行俯卧位手术治疗时，需特别注意对骨性突起部位的保护，并注意胸，腹腔内衬垫适中，以减小胸，腹腔内压力。
本文作者：童勇骏
