一
手术器械
全身麻醉或硬膜外麻醉，应用止血带。牛津小组推荐使用下肢固定架将腿悬空，我们手术时用的是常规手术床，但在间隙测量时由助手将腿抬起悬空而恢复韧带自然张力。应用一个挡板挡在大腿止血带水平，以固定体位。脚下放置一个硅胶软垫，将脚放在软垫之上时，膝可屈曲90;当脚放在软垫之下时，膝能屈曲110°(图1)。牛津单髁关节置换术，还要用到往复锯、摆锯、双刃垂直牙槽锯。刮勺用于去除多余骨水泥。
二
入路
髌旁内侧切口，上端起自髌骨上缘，远端至胫骨结节内侧缘(图1) 。打开关节腔，切除部分髌下脂肪垫，以方便显露。需要注意的是，全膝关节置换术的韧带平衡原则不适于单髁关节置换术，单髁关节置换术不允许对侧副韧带进行松解。在进行截骨之前，需要做的是评价前交叉韧带、对侧胫股关节间室和髌股关节间室的状态。去除股骨髁内侧骨赘，恢复内侧副韧带和关节囊的相对长度，允许膝内翻畸形被动矫正。去除髁间窝的骨赘，防止后期与前交叉韧带撞击，否则后期撞击会导致前交叉韧带损伤或疼痛(图2)。
图1 体位及切口
图2 去除内侧缘及髁间窝骨赘
三
假体选择
股骨假体大小: 手术前应用模板测量股骨假体大小，在侧位X线上，假体大小要足以覆盖股骨內侧髁，单柱股骨假体的中央栓应与股骨干的长轴平行，双柱股骨假体的中央栓则是相对股骨干的长轴呈屈曲10°，因为后者是高屈曲设计。
胫骨假体大小: 这取决于胫骨截骨，假体选择一方面要尽可能最大化覆盖胫骨截骨面，另一方面又不能过度悬出，因为过度悬出可能会引起疼痛。
半月板衬垫选择: 半月板衬垫有3～9mm 七个型号可供选择，通常目标半月板型号为4mm。半月板衬垫选择取决于截骨后关节间隙大小，假体安装后，在外翻应力下，内侧间隙张开1mm左右为合适。
四
手术步骤
牛津单髁关节置换术手术步骤与全膝关节置换手术步骤有很大不同，但屈伸间隙平衡的原则没有改变。牛津单髁关节置换术首先建立的是屈曲间隙，然后根据屈曲间隙大小再建立伸直间隙。屈曲间隙是指屈膝90°时间隙，而伸直间隙则是在屈膝20°的间隙。
1、胫骨截骨（图3）
牛津单髁关节置换术始于胫骨截骨，包括垂直截骨与水平截骨。胫骨截骨前，首先进行关节间隙判断，即评价内侧副韧带和关节囊恢复伸张的程度。应用牛津骨勺插入内侧间室判断关节软骨磨损后关节间隙大小，骨勺厚度分别为1mm、2mm、3mm。连接G形夹持器及胫骨近端截骨向导。G 形夹持器可根据期望的放置半月板衬垫厚度选择相应3mm或4mm型号。胫骨截骨使用髓外定位，截骨向导远端固定于踝部，其轴线指向踝关节中心稍内侧。胫骨水平截骨提供7°后倾。调整胫骨近端截骨向导确定截骨水平，胫骨截骨水平通常在胫骨磨损最深处以下3 mm 左右，截骨后以建立7mm的屈曲间隙，因为常用的半月板衬垫4mm，胫骨托及骨水泥厚度3mm，二者合计为7mm。在这步，内侧副韧带深层的远端附着点可作为截骨深度的一个解剖标志。胫骨截骨不足，术中可能需要反复截骨; 截骨平面太低，会导致间隙过大，甚至可能没有足够厚的半月板衬垫可供植入(最厚半月板衬垫为9mm)，截骨太多同时会造成胫骨平台支撑减弱而容易出现骨折。
应用往复锯在前交叉韧带附着点的内侧缘进行胫骨垂直截骨，尽量靠近胫骨髁间嵴，但注意不要损伤交叉韧带。锯片应指向股骨头中心，并顺着屈伸平面。避免出现摆锯后手抬高，以免后方截骨过深损伤胫骨平台后方皮质。用窄锯片对胫骨进行水平截骨，应用骨刀撬起截骨块并取出，截骨块通常表现为经典的前内侧骨关节炎特征。残余半月板此时可以去除。胫骨截骨时，用“Z”字形拉钩置于内侧保护内侧副韧带。
2、股骨截骨（图4）
股骨截骨包括股骨后髁截骨和股骨远端研磨截骨，前者是建立股骨假体后髁安装间隙，后者则是建立伸直间隙。
股骨髓内定位杆从远端逆行插入股骨髓腔，插入点是髁间窝前内缘的前方1cm。屈膝45°，应用钻和锥子进行开孔，插入髓内定位杆，用连接杆连接髓内杆和股骨钻孔向导。然后在股骨髁远端相继钻两个直径4mm和6mm的孔。股骨髁远端钻孔要保证在股骨髁中心，偏内或偏外都会造成假体位置不良，引起撞击或半月板轨迹不良。放入股骨后髁截骨向导，用窄锯片对后髁截骨，此时应用“Z”形拉钩保护内侧副韧带。插入0号研磨栓，应用磨钻对股骨远端进行研磨。取出所有拉钩，放入股骨和胫骨试模。屈膝90°位置，插入塑料测厚器测量屈曲间隙。屈膝20°，应用金属测厚器测量伸直间隙。塑料测厚器大小(屈曲间隙) 减去金属测厚器大小(伸直间隙) 即为需要进行进一步研磨的厚度(研磨量=屈曲间隙－伸直间隙)mm，即研磨栓型号，通过股骨远端进一步研磨即可实现屈伸间隙平衡。再次评估屈伸间隙。如果伸直间隙仍小于屈曲间隙，则需要使用研磨钻继续对股骨远端截骨，每次按1mm递增使用研磨栓。此步骤完成后，屈伸间隙平衡既已完成。需要说明的是，双柱股骨假体由于高屈曲设计，屈曲间隙的测量则是在屈膝100°位置。
3、股骨准备（图5）
股骨截骨后，还需要对股骨假体前缘和后缘进行处理，防止造成撞击。安装牛津二合一前方磨钻及后方骨赘去除器。磨钻去除股骨髁前方部分骨质，以免伸膝时对半月板衬垫造成撞击。弧形骨刀去除后方骨赘，以防高度屈曲时造成半月板衬垫撞击。
4、胫骨准备（图6）
对胫骨的最后一步准备是开龙骨槽。胫骨托覆盖胫骨平台，后缘要贴住后方皮质。拉钩深入膝后方，向前拉顶住后方皮质，防止胫骨托后移。用钉将胫骨托固定于胫骨上，然后用牙槽锯在胫骨上沿槽口锯出龙骨槽。将胫骨假体试模用小锤轻轻敲入，然后放入解剖型活动半月板试模。此时装入的半月板试模应该能保留韧带张力，在运动范围内能平滑运动而不出现撞击和不稳定。
5、 骨水泥固定（图7）
骨面准备，用钻头在股骨和胫骨上钻多个小孔以加强骨水泥固定效果。应用脉压冲洗彻底冲洗骨面。首先，用骨水泥固定胫骨假体，从后向前用锤子将假体打紧，以保证多余的骨水泥挤向前方而方便取出。胫骨假体安装后，笔者会装入股骨试模和半月板衬垫挤出胫骨下多余骨水泥，然后取出股骨试模及半月板衬垫，刮勺去除残余骨水泥。随后进行股骨假体固定，在股骨固定时，在股骨前面的4 mm 孔处应用负压吸引，负压吸引作用可使骨水泥得到很好的交联。放入合适型号的半月板衬垫试模，保持屈膝45°，等待骨水泥固化。等骨水泥固化后，再次核对半月板型号是否合适，然后将合适的半月板衬垫植入。安装半月板试模后，在外翻应力下，内侧间隙张开1 mm 左右为合适。再一次检查关节屈伸活动，应保证半月板无撞击或不稳现象发生。在笔者的临床实践中，不放置引流，但也有术者常规放置关节内引流。
图3 胫骨截骨
图3A 安装胫骨截骨; 图3B 胫骨垂直截骨; 图3C 胫骨水平截骨
图4 股骨截骨
图4A 股骨远端钻孔; 图4B 股骨后髁截骨; 图4C 研磨钻对股骨远端截骨
图5 股骨准备
图5A 牛津二合一; 图5B 前方研磨防止伸膝时前方撞击; 图5C 去除后方骨赘防止高屈曲时后方撞击
图6 胫骨准备
图6A 开龙骨槽; 图6B 修整龙骨槽
图7 骨水泥固定
图7A 截骨面钻孔; 图7B 假体安装
五
术后处理
作为多模式镇痛的一部分，手术中笔者常规应用罗哌卡因、肾上腺素进行关节腔封闭。静脉使用抗生素预防感染。应用低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成。术后麻醉恢复后即可开始股四头肌主动收缩练习和直腿抬高锻炼，鼓励患者早期下地，1～2d后开始扶枴行走。通常在术后2周，患者即可获得满意的关节活动度。术后1个月、2个月、3个月、半年、1年分别随访1次，然后每年随访1次。随访内容包括患者恢复情况、并发症、膝关节疼痛、关节活动度、膝关节评分、影像学等。
六
技术要点
股骨内侧髁内缘及髁间窝两侧缘的所有骨赘都需切除，但内侧副韧带的任何纤维都不应松解。在所有截骨过程中，都要在内侧放置拉钩以保护内侧副韧带。若切断了内侧副韧带，应立即转行限制性全膝关节置换。在测厚器测量间隙及测试半月板衬垫是否合适时时，需要去除所有拉钩，以保证韧带张力正常。如果不去除拉钩，将会影响软组织张力，从而人为减小间隙。在未进行股骨远端截骨之前，由于伸直间隙小于屈曲间隙，需要取出测厚器才可以伸直膝关节，否则可能导致侧副韧带拉伸或撕裂。膝关节伸屈间隙平衡时，伸直间隙测量是在屈膝20°位置，而不是完全伸直位。在完全伸直位，后方关节囊呈拉紧状态，测量的伸直间隙小于实际值。骨水泥固定假体时，保持膝关节于45°位，而不是完全伸直位，因为完全伸直位会使胫骨假体旋转倾斜。
目前有一个趋势是将半月板衬垫放的偏紧，然而，我们推荐是将半月板衬垫放置的要相对松些，若正好在两号之间选择时，应选相对小号的半月板衬垫。胫骨假体要有适当后倾。在矢状面，理想的后倾是7°。过大的后倾应当注意避免，否则，可以导致后方塌陷和失败。
本文作者：郭万首
本文来源：《中华关节外科杂志（电子版）》
