肩锁关节脱位是肩部很常见的损伤之一，以直接暴力损伤多见，多发于年轻人，发生率约占肩部损伤的12%，其分型常采用Ｒockwood分型，Ⅰ、Ⅱ型采取保守治疗，Ⅳ~Ⅵ型采取手术治疗已达成共识，然而，对RockwoodⅢ型选择保守治疗还是手术治疗仍然存在争议。肩锁关节脱位保守治疗效果虽然良好，但是脱位没有复位，在大多数患者中会保持在脱位的位置。此外，一些患者存在慢性不稳定和疼痛的后遗症。目前，临床治疗肩锁关节脱位的术式尚未公认的标准术式或最佳术式，据统计治疗肩锁关节脱位的术式达75种以上，具体包括喙锁间固定、肩锁间固定、韧带重建、锁骨远端切除术、动力肌肉移位技术等。
为提高肩锁关节脱位手术成功率，锁骨钩钢板、Endobutton带袢钢板成为当前临床治疗肩锁关节脱位的重要手术方法。近年来，随着广大医者对肩锁关节解剖结构的深入了解及关节镜技术的不断发展，关节镜下Endobutton带袢钢板成为当前治疗肩关节脱位的重要术式之一，Endobutton带袢钢板强度更高，符合生物力学特点，更有助于保障肩锁关节的稳定。本文将详细介绍改良袢钢板Nice结固定、Endobutton带袢钢板和锁骨钩钢板三种内固定方法临床治疗效果，为日后高效治疗肩锁关节脱位患者提供有用的指导。
改良袢钢板Nice结固定
1、手术方法：
全身麻醉成功后，仰卧位。自喙突向肩锁关节做长约4cm的纵向切口，显露肩锁关节、锁骨远端和喙突基底，于锁骨中、前1/3距肩锁关节约3cm处向内外侧分别旁开约0.5cm使用2.5mm克氏针在锁骨上建立骨道，分别引入1号可吸收线作为牵引线备用。将袢钢板固定线和牵引线拆开备用。袢钢板牵引线绕过喙突基底，使用过线技术将双股固定线依次从锁骨内侧骨道、喙突基底、锁骨外侧骨道引出。固定线两端分别穿出条状袢钢板孔，复位肩锁关节，使用Nice结逐渐收紧，至肩锁关节略过度复位后打结固定（图1b）。于锁骨远端前外侧钻孔，引入1号可吸收缝线，向肩峰端后方的肩锁韧带和关节囊按“8”字缝合修复，冲洗切口，逐层缝合。术后X线片显示肩锁适当过度复位（图1c）。
图1 患者，男，46岁。1a：术前肩关节正位X线片示右侧肩锁关节Rockwood III型脱位；1b：术中固定线穿过袢板，分别预留修复喙锁韧带、肩锁韧带和关节囊的可吸收线；1c：术后正位X线片示肩锁关节适当过度复位。
2、优势：
（1）袢钢板系统能够提供的固定强度为1 345 N，远超过正常喙锁韧带强度（580N）；
（2）没有喙突骨道，不破坏喙突完整性，无喙突骨折风险；
（3）使用条状袢钢板属于平面固定，应力分散，降低了袢钢板下沉风险；
（4）研究发现喙锁韧带锁骨侧足印区松散，锥状韧带、斜方韧带足印区分别位于距离锁骨远端30~45mm及15~30mm处，因此在距离锁骨远端约3cm分别向内外侧旁开约5mm处建立锁骨骨道能够对喙锁韧带进行类解剖重建；
（5）修复肩锁关节囊及肩锁韧带，重建水平稳定性。多位学者证实单纯喙锁韧带重建后患者不同程度存在水平不稳定的情况。
（6）Nice结是一种高张力结可滑动和自锁，能满足一般骨折固定所需要的强度，同时外界动态应力下，Nice结能够有效减少结的延长，对抗功能锻炼过程中所产生的张力。
3、操作注意事项：
（1）锁骨骨道须建立在锁骨中前1/3区域，可以避免Nice结收紧过程中锁骨向后旋转、锁骨远端前移；
（2）固定线需从喙突基底部穿过，若从喙突体部转弯偏前方通过，Nice结收紧过程中会出现锁骨前移或固定线从喙突滑脱的情况；
（3）在Nice结收紧过程中应该让肩锁关节过度复位：虽然Nice结可以滑动自锁，减少结的延长，但固定线会随着术后康复产生蠕变，导致锁骨远端出现回弹。
Endobutton带袢钢板
1、手术方法：
患者经臂丛神经阻滞麻醉成功后，取仰卧位，患肩部垫高，常规消毒，铺巾，取患侧锁骨外段切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露患侧肩锁关节。术中见肩锁关节脱位、锁骨外侧端向前向上移位，肩锁、喙锁韧带断裂。清除血肿，于距离锁骨远端2cm、4cm处背侧钻孔，背侧放置2个锁扣袢钢板，其高强度拉线绕过喙突基底部，复位肩锁关节，克氏针临时固定，透视见肩锁关节复位满意，收紧锁扣袢钢板上的高强度线并打结，拔除克氏针，修补肩锁关节，生理盐水冲洗创口，逐层缝合（图2）。
图2 A为术前患肩X线片，B为术后患肩X线片，C为术后伤口。
2、优势：
（1）Endobutton带袢钢板则可有效修复和重建喙锁韧带，对肩锁关节功能恢复起着良好的促进作用。
（2）Endobutton带袢钢板具有微创、钛合金钢板与人体组织的相容性较好、不必取出内固定等，能够减轻患者的痛苦，术后恢复较快。
3、注意事项：
（1）锁骨上骨道的进针点选择十分关键。骨道应选择在距肩锁关节处约3.0~3.5cm处，进针点尽量居锁骨横断面的中部或稍偏后，第一次钻孔就应周详考虑及认真定位，应避免多次钻孔从而引起医源性锁骨骨折。
（2）在喙突上打孔部位应选在基底根部，此处骨质坚固不易发生钢板内陷及骨折。术中用骨膜剥离器应紧贴骨膜分离至基底部将喙突底部完全暴露，此过程动作应轻柔，避免损伤喙突前下方神经、血管束。
（3）修复肩锁韧带及关节囊复合体，此修复对于肩锁关节的横向水平稳定性起到较大作用。开始肩锁关节复位时应用克氏针临时固定肩锁关节，在拔除克氏针后可应用此骨道，通过硬外针引导用一Ethibond缝线穿过后打结加固肩锁关节。
（4）术前常规行肩关节CT及三围重建检查，喙突基底无移位骨折X线检查往往不能反映出来。如喙突骨折，尤其是骨折线位于喙突基底部的患者，该术式为禁忌证。
（5）患者年龄较大者或骨质疏松者，往往会引起锁骨或喙突医源性骨折，这也是此术式的相对禁忌证。
锁骨钩钢板固定
1、手术方式：
让患者以平卧位接受手术，同时将患肩垫高。从肩峰直至锁骨远端开放皮肤和皮下组织，切口长度为5~8cm，有效显露锁骨远端以及肩锁关节。通过探查可发现患者肩锁关节撕裂，于锁骨远端应用克氏针完成钻孔。穿入事先预留的3.0可吸收缝线，有效清理关节腔以及已经破碎的软组织、软骨盘与关节软骨。依照具体脱位程度和健侧肩锁关节X线片预弯钢板钩端，医生把钩端紧紧贴在患者肩峰下缘，插入到肩锁关节后部的肩峰下方。完成上述工作之后，把钢板放在锁骨远端上缘。同时应用钢板对锁骨下压处理，以达到复位效果。在此之后，使用直径规格为3.5mm的螺钉，把钢板全面固定在患者的锁骨上方。通过复位检查，确定固定满意应用预留缝线。有效修补肩锁韧带，令其固定在锁骨远端位置。同时修补发生损伤的喙锁韧带和关节囊，后关闭切口。患者完成手术之后，应用三角巾对患肢悬吊处理。1周后可开展肩关节被动活动。如果患者对于疼痛耐受，可进行主动活动。值得注意的是，外展应当在90°以下。1个月后实施完全功能锻炼。
2、优缺点：
（1）这种方式的优点在于针对受术者手术区域开口损伤较小，因此并不会对肩关节四周血液供给造成影响。并且进行费用较为低廉，很容易被病患所接受。
（2）但值得说明的是，使用这种方法对患者开展治疗过程中，由于在固定肩关节脱位时，通常会出现固定不稳的现象，进而会引起关节发生再次损伤。
（3）采用钩钢板治疗，术后患者肩关节疼痛是主要并发症，分析其原因考虑为术中对钢板塑形不够，造成肩峰下的钢板钩对肩峰向上的压力过大而引起，部分患者出现钩钢板断钩现象，给二次手术钢板取出增加困难。
参考文献：
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