患者准备

• 建议在沙滩椅体位（beach chair position）下进行该手术。

• 如果手术是从切开复位内固定（ORIF）转为反向肩关节置换术，患者也可以采用仰卧位。

推荐方法：

建议采用胸三角肌入路。前外侧和跨三角肌外侧入路也可以使用，但不推荐，因为存在以下风险：

• 腋神经损伤的风险

• 三角肌损伤的风险

  
  

评估骨折至关重要。确定骨折线、二头肌长头和肩袖状况。

肱二头肌肌腱可以通过简单缝合固定于胸大肌上缘。在接近肩袖间隙的位置切断肱二头肌长头肌腱。

技巧：将肱二头肌肌腱的残端移出手术区域。

扩大显露范围

为了取出肱骨头，需要充分显露手术区域。为此，可在肩袖间隙处沿结节间垂直骨折线方向切开冈上肌腱，并将切口延伸至肩胛盂。

大结节截骨术

如果大结节仍然附着，必须将其分离。

进行大结节截骨术：同样从肱二头肌沟的最深处开始，将骨凿向后倾斜，使其与大结节平行。通过轻轻扭转骨凿将大结节剥离。切开剩余的后关节囊并松解大结节。如有残留软骨，需将其清除。

取出肱骨头

需要仔细松解肱骨头内侧残留的关节囊附着，特别注意不要损伤肱骨近端内侧的腋神经。确保所有松动的碎骨片都被清除。

小结节的松解与准备

切除冈上肌腱的前部及肩袖间隙，直至肩胛下肌腱的上缘。清除肩胛下肌腱周围的所有瘢痕组织。如有残留软骨，需将其清除。用固定缝线固定肩胛下肌腱。

大结节的松解与准备

切除冈上肌腱的后部，直至冈下肌腱的上缘。松解冈下肌腱并用固定缝线固定。如有大结节残留的软骨，需将其清除。

肩胛盂的显露

在肩胛盂前缘和后缘放置拉钩，显露肩胛盂。

肩胛盂侧软组织松解

在肩胛盂周围进行彻底的软组织松解。首先切除前上盂唇，包括残留的肱二头肌肌腱。接着进行前侧、下侧和后侧的松解。在肩胛盂的前缘、下缘和后缘放置拉钩。检查肩胛盂窝，以排除任何额外的损伤。如果存在肩胛盂骨折，此时应进行骨折内固定。

概述

肩胛盂准备

将导向板放置在肩胛盂表面，使其与肩胛盂下缘的圆形轮廓对齐（绿线）。用一根中央克氏针固定导向板。

克氏针（以及后续的中央桩）应位于肩胛盂下缘圆形的中心位置。

通过术前计划（包括X线和CT图像）确认克氏针的位置。

盂球植入

植入盂球。可以使用试模盂球代替最终盂球。

注意：盂球的尺寸应大于肩胛盂的前后径，以防止撞击。盂球还应略微向下悬垂，以降低下缘切迹的风险。

暴露肱骨近端

通过将肱骨后伸和内收，使骨折平面位于关节盂假体前方，从而暴露肱骨近端。额外的向上推压有助于暴露。在肱骨近端后方放置前、后拉钩可以进一步改善暴露效果。

准备髓腔

使用直径逐渐增大的髓腔锉准备髓腔，直至接触到肱骨的皮质骨。在骨质疏松的骨骼中操作时需轻柔，以防止医源性骨折。

放置肱骨试模假体

根据最后使用的髓腔锉的尺寸，插入相应的肱骨试模假体。

根据关节盂假体的大小安装标准的试模衬垫。关于假体的理想后倾角度存在一些争议。我们建议采用10°的后倾角度。

复位并评估关节张力和稳定性

将假体复位，确认关节张力和稳定性适当。避免过度牵拉三角肌。检查是否存在不必要的撞击。

如有必要，可使用不同厚度的衬垫重复此步骤。

标记试模假体相对于肱骨的位置。

准备肱骨以进行骨水泥固定

再次暴露肱骨近端，并使用脉冲冲洗和髓腔塞准备髓腔。

植入最终假体

通常需要对最终假体进行骨水泥固定。根据先前确定的假体高度和后倾角度，将假体用骨水泥固定在预定位置。

待骨水泥硬化后，安装选定的衬垫并将假体复位。确认软组织的张力和稳定性是否合适。

将大结节复位，使其与肱骨干接触。轻微的叠盖可以确保大结节更好地骨性愈合。首先结扎三根水平缝线，将大结节环绕假体固定。

肩关节可能是术后和保守治疗后最具挑战性的关节康复部位。根据患者的疼痛耐受情况，通常可以在术后第一天开始早期被动活动—即使是进行了重大重建或假体置换手术后。康复计划需要根据患者的能力、期望值以及修复的质量和稳定性进行调整。在骨质疏松骨骼中螺钉固定不牢固、担心软组织（如肌腱或韧带）愈合情况或其他特殊情况（如经皮空心螺钉固定且未使用张力吸收缝线）可能会延迟开始被动活动的时间，通常由物理治疗师进行。

完整的康复计划从保护性主动活动逐步过渡到自我辅助练习，随后是拉伸和强化阶段。最终目标是恢复力量和完全功能。

肱骨头置换的特殊注意事项

在大结节结合半肩关节置换或反向肩关节置换术后的康复过程中，必须考虑大结节的缝线固定。建议将手臂置于外展枕上保持中立位6周，以确保大结节顺利愈合。在此期间，进行辅助主动活动和持续被动运动（CPM）椅上的治疗有助于预防肩关节僵硬。

在移除外展枕后，允许并训练水平面上的主动活动。