胫骨近端骨折是常见的损伤，最终可导致膝关节创伤后骨关节炎(PTOA)，PTOA危险因素包括 ：

• 关节内损伤

• 骨折复位或固定不充分

• 残留下肢畸形

• 年轻患者

• 以前存在关节退行性变

创伤后骨关节炎的手术方法

TKA被公认为PTOA治疗的主要手术选择， TKA可有效缓解PTOA患者的疼痛，改善功能；TKA治疗PTOA与治疗原发性OA的功能结果及假体生存率相当；所有研究观察到TKA治疗PTOA并发症发生率较高，局部并发症发生率为13 – 34%；最常见的局部并发症是膝关节僵硬、伤口延迟愈合、皮肤坏死、浅部和深部感染、假体周围骨折、髌腱损伤、血肿、腓骨神经麻痹和TKA翻修；不像老年患者，TKA术后对假体的机械性能要求较低。年轻的患者对假体的性能要求更高，更关心假体的生存率；年轻的患者几乎毫无疑问会比假体寿命长，因此需要进行翻修手术的风险更大。

TKA治疗PTOA面临的技术挑战 

• 畸形愈合 

• 骨骼缺损  

• 隐形感染 

• 软组织损伤

• 关节挛缩  

• 关节不稳

• 力线不正  

• 内固定残留 

同时进行TKA和取出内固定，可能需要一个以上的切口来充分暴露，这会增加软组织坏死和感染的风险。提前取出内固定，可以改善软组织的血运重建，可能降低皮肤坏死率，减少手术时间和手术污染；

考虑到TKA的耐久性问题，高胫骨截骨术(HTO)被广泛认为是一种合适的手术选择，适用于活动频繁的年轻患者；HTO矫正外翻畸形，负荷直接转移到内侧间室；77-91%患者疼痛有效缓解，72-88% 患者功能恢复（ 9.4- 11.2年）；HTO并发症包括感染(2-55%)、深静脉血栓(1-10%)、延迟或不愈合(0-14%)和腓神经损伤(0-20%)，限制其应用；HTO患者的早期预后一般是好的，由于疾病进展，手术的效果随着时间的推移逐渐恶化；大约在HTO后10年后，只有60%的患者报告了优良的结果，20%- 50%的患者将翻修TKA；HTO适合软骨厚度部分丢失；重度的关节内畸形，软骨完全丢失不适合HTO。

文献(1)

胫骨平台粉碎性骨折导致PTOA， 10年后需要TKA治疗的风险增加 5.3倍。

文献(2)

• 1996年1月至2000年12月丹麦，1个胫骨平台骨折的患者匹配10个没有骨折的患者作为对照组进行研究；

• 包括 7950 例胫骨平台骨折患者，患者平均年龄为  52.6岁，平均随访时间为  13.9年；

• 5.7%的患者使用TKR治疗(n 452)， 2.0%的对照组患者使用TKR治疗(n 1623)；

• 结论：随访13.9年，与性别和年龄匹配的非骨折组相比，胫骨平台骨折的TKR风险增加 3.5倍。
  

文献(3)

• 研究纳入原发性OA患者716例，PTOA患者32例。比较两组患者TKA的手术参数、WOMAC评分及术后并发症；

• PTOA组手术时间明显长于OA组(125.3 vs 100.1, p＜0.0001) ，而术中出血量无差异 (175.9 vs 118.5, p = 0.06)；

• 术后90天内并发症(手术部位感染、尿路感染、静脉血栓事件)及再次入院，两组间无差异；

• 结论：尽管两组8年生存率无显著差异， TKR治疗PTOA中期随访结果较治疗原发性膝关节OA差。

文献(4)

• 平均随访6.7年，比较29例PTOA-TKA与58例原发性POA-TKA术后疗效， 结果KSS、WOMAC、SF12评分及ROM无显著差异；

• PTOA-TKA 有4 例(13.7%)发生并发症，无假体翻修。PTOA组7年生存率为90.0%，POA组为95.2%，差异没有显著性意义；

• 尽管PTOA-TKA手术更为复杂，TKA仍是治疗胫骨平台骨折术后OA的有效方法。

• 2006-2014年美国国家住院患者样本数据库，OA-TKA  6361563 例 ，PTOA-TKA  69827 例( 1.8%)；

• 并发症：PTOA-TKA患者切口浅表感染、深部关节感染和急性深静脉血栓形成的发生率比POA-UKA患者高；

• 合并症：PTOA-UKA患者有较高的药物和酒精滥用，精神病和肝病患病率高，而OA-TKA患肥胖、糖尿病、心脏和肺部疾病比率高。

PTOA-TKA术后并发症发生率高，可能的原因：

• 无论是胫骨还是股骨骨折，PTOA患者往往会因骨折愈合而出现解剖畸变；

• 许多患者都曾经历过一次或多次手术，导致正常软组织的损伤，下次手术可能需要另一种入路；

• 并发症发生率的显著差异由于PTOA人群在畸形的严重程度、截骨的需要和取出内固定等方面存在显著的异质性；
  

• PTOA-TKA手术时间延长与手术部位感染有关。
  

文献(6)

各个年龄组PTOA-TKA 围手术期并发症和早期、中期翻修（随访4.6- 6.1年）明显增加。

文献(7)

• 采用KSS、 ROM和KOOS 回顾性分析比较1998年-2005年间 33 例PTOA-TKA，407 例POA-TKA两组患者的临床结果和生活质量，以及假体存活率；
  

• 术后KOOS各项指标组间均有显著性差异，并发症总发生率PTOA-TKA组(21.2%)明显高于POA-TKA组(1.2%)。

Take home messages

• 创伤性关节炎（ PTOA ）是关节内/关节外骨折后的常见并发症，也可能是软骨缺损、半月板切除和韧带损伤的结果；
  

• 即使是在大的治疗中心，初次全膝关节置换术(TKR)治疗膝关节骨折也是一种罕见的适应证；

• 常见的膝关节关节面和韧带损伤在当前手术技术治疗后仍 20-50% 的患者会发展为创伤后OA；

• PTOA-TKA的患者更年轻，功能要求高，手术治疗更具挑战性；
  

• PTOA-TKA显著改善临床功能，但不及治疗原发性OA(POA)的效果，此外还可能有较高的并发症发生率和翻修风险。
  

UAK治疗PTOA手术适应证

• 继发于胫骨平台骨折单间室高级别OA (Kellgren-Lawrence分级 3级或以上)；

• 其他膝关节间室无OA征象，或者存在无症状2级或以下级别OA征象；
  

• 在关节线下骨缺损＜12mm （与最厚的胫骨植入物为12mm有关）；
  

• 屈曲挛缩小于10°;运动范围(ROM)大于90°;矢状面和冠状面膝关节稳定；

UAK治疗PTOA手术禁忌症

• 双间室性OA
  

• 感染

• 矢状面或冠状面不稳定

• 慢性局部疼痛综合征

• 屈曲膝关节僵硬；屈曲挛缩大于10°

PTOA-UKA文献(1)

UKA时患者的平均年龄为50.1±12.6岁(25- 67岁)，骨折至UKA的平均时间为5.1±5.2年(1-18年)，最小随访时间为3年(3 - 22.1年)。

• 术前平均IKS评分为51分(29-75分)，平均功能评分51分(10-89分)，末次随访时提高到88分(65-100分)和87分(35-100分)；

• 术前HKA平均角度188°，末次随访时为185°。5年和10年的假体生存率为100%，15年为80%，无因感染或松动翻修病例。

The hip-knee-ankle angle is  182° and  the weight bearing axis passed through the lateral tibia spine

• 结果: 外侧UKA可以减轻相对年轻PTOA患者的疼痛，恢复功能，矫正下肢力线，假体生存率与治疗原发性OA的生存率相当；

• 结论: 外侧UKA是治疗孤立性创伤后外侧间室关节炎的合理选择。

PTOA-UKA文献(2)

手术技术

• LUKA占所有UKA手术的5% - 10%，对外科医生是一种挑战；

• 所有病例均采用外侧髌旁入路，采用固定垫片胫骨假体；
  

• 不需要植骨来补偿因畸形愈合引起的骨丢失；

• 在外侧胫骨平台粉碎和凹陷性骨折的病例中，胫骨假体下方可能需要拧入螺钉以加强软骨下骨承载力；

• 假如旧的内固定不会干扰胫骨假体，那么它们可以原位保留；
  

• 在大多数病例中，取出内固定后无需新的内固定。

• 回顾性分析18 例PTOA患者，及与其相匹配的 36 例KOA患者的临床和放射结果；

• 平均随访10.1年，两组术后IKS评分和放射学评估相似，翻修率无差异；

• 结论：LUKA是一种治疗PTOA有效的手术方法，其结果与非外伤性LUKA相似。

PTOA-UKA文献(3)

• 13例外侧UKA治疗的胫骨平台骨折继发OA患者（PTOA-UKA）与13例外侧UKA治疗原发性OA （POA-UKA）进行严格配对比较；

• 两组在随访时KSS-c （p < 0.001）、KSS-f （p < 0.001）和HKA角（p < 0.001）均有显著改善。

• 外侧UKA治疗PTOA可有效恢复关节功能，提高临床疗效，并能纠正下肢力线。与WAICE UKA治疗POA相比，临床结果和9年生存率没有差异；

• 结论：对于经过仔细选择的患者，外侧UKA应该被认为是治疗外侧PTOA的有效方。

Take home messages

• 对于外侧间室PTOA，UKA可以有效减轻疼痛并能恢复相对年轻患者的功能；

• PTOA-UKA术后下肢力线及假体存活率与原发性OA-UKA相当；

• 对于以年轻患者为主的PTOA，UKA是一个可行的选择。尤其是考虑到可能需要进行进一步的翻修， 在技术上UKA翻修比TKA翻修更安全，侵入性更小；

• PTOA是LUKA不常见的手术指证，LUKA是一种安全的手术方式， 不增加翻修的风险；

• 目前的有限数据还不足以支持或反对PTOA作为UKA的手术指证。

病例分享

典型病例1

术前X-ray，CT

术后3个月复查情况

术后4年复查情况

典型病例2

术前X-ray，CT

术后6周、3月、6月 X-ray

术后半年

典型病例3 

术后6周、半年X-ray

术后半年

典型病例4: 股骨干骨折畸形愈合合并OA 

女性患者，65 岁，2005 年股骨干骨折 ORIF

术后3个月

术后3个月

典型病例5 

病史

• 女性，58岁（受伤时），既往无左膝OA；

• 2016年12月24日，骑电动车摔伤，诊断：左胫骨平台粉碎性骨折伴外侧关节面塌陷；

• 2016年12月26日，行切开复位内固定手术治疗；

• 2018年9月，取出内固定；

• 2020年9月，因“左膝关节疼痛4年，加重伴活动受限5月”入院，行走距离小于500米；

体格检查

• 左膝伸直位下轻度外翻及屈曲畸形，约外翻8°，屈曲约5°；

• 膝关节活动度：5°-130°（主动情况下），5°-135°（被动情况下）；

• 左膝浮髌试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman（-）。

术前下肢情况

术中情况

术后即刻情况

术后3个月

术后6个月