引言

自掌侧锁定钢板技术问世以来，桡骨远端骨折的手术治疗日益普及。通过轴向牵引和韧带整复术通常可恢复桡骨高度、桡偏角和掌倾角，但若术者无助手协助，这一过程可能较为困难。尽管医师助理逐渐增多，但许多社区创伤中心的医生仍需独立完成手术。此外，为控制成本，未来可能有更多术者需在无助手的情况下手术。因此，开发适用于单人操作的手术技术很有必要。

本文描述了一种无需助手协助的桡骨远端骨折复位技术。通过联合使用加压/牵引装置（即“迷你牵引器”）与锁定掌侧钢板，可复位并稳定严重短缩的塌陷型桡骨远端骨折。

方法

术前准备

患肢按术者标准无菌方式消毒铺巾。术者坐于患者腋下，C臂机从患者头部方向进入，标记切口，驱血。作者推荐采用Orbay等人描述的桡侧腕屈肌入路（Flexor Carpi Radialis Approach）。

切开桡侧腕屈肌腱表面筋膜至舟骨结节远端，注意保护桡动脉浅支。将肌腱向尺侧牵拉，切开腱鞘至舟骨结节远端。清除Parona间隙内的脂肪和拇长屈肌，置入自持拉钩。识别分水岭线（桡骨远端掌侧缘），沿桡骨至尺骨方向剥离分水岭线上方的纤维过渡区。随后，从桡骨至尺骨方向剥离旋前方肌肌腹，松解桡侧间隔，保护第一伸肌间室肌腱，阶梯状切断肱桡肌腱。

骨折复位

用持骨钳从桡侧夹持桡骨干骺端，背伸腕关节并将桡骨干旋前移出切口。此操作便于术者清理骨折处的血肿或骨痂（若存在），并暴露背侧骨膜（若存在骨痂则可能增厚）。根据作者经验，松解肱桡肌腱和背侧骨膜有助于维持伤后2-4周骨折的复位。随后将骨干复位至切口内。

迷你牵引器的准备和应用

准备压缩/牵引装置，即“迷你牵引器”（图1A）。装置含3个锁定夹，初始状态下均松开。提供2.0 mm、2.5 mm和3.0 mm规格的固定针。作者倾向于使用2.5 mm螺纹尖端针，因其在牵引时不易弯曲。将2.5 mm固定套筒部分旋入牵引臂的固定孔。随后，在桡骨干距桡骨茎突约四横指处，由桡侧向尺侧置入2.5 mm螺纹尖端针。触诊示指掌骨桡侧中心，作小切口，分离组织，将2.5 mm螺纹尖端针置入示指掌骨干（图1B）。前臂旋后位下，腕部置于4块纵向叠放的毛巾上，自腕关节向远端支撑手部（图1C）。毛巾堆叠有助于恢复掌倾角，同时为牵引器提供操作空间。为调整牵引臂间距，将切换开关置于“牵引（DISTR）”或“压缩（COMP）”位，旋转翼形螺栓。将套筒滑至骨面，使用套筒手柄将克氏针固定。轻柔按压桡骨干以初步恢复掌倾角，随后锁紧三个锁定夹（图1D）。

图1. 桡骨远端迷你牵引器的组装。（A）压缩/牵引装置（Depuy Synthes）；（B）触诊示指掌骨桡侧面；（C）手部下方垫4块折叠毛巾以辅助恢复掌倾角；（D）装置长臂朝向床面放置，所有铰链锁定。

C臂机就位，在透视引导下，通过韧带牵引复位术调整腕部至正确的桡骨高度（图2）。确认桡骨高度后，术者可选择用碎屑状松质骨同种异体骨填充干骺端骨缺损。

图2. 使用牵引器“调整”桡骨高度和桡偏角的前后透视示例（A、C为牵引前，B、D为牵引后）。

钢板固定与复位验证

随后，通过将腕部抬离床面20°获取桡偏角侧位影像。利用迷你牵引器作为手柄可稳定获取正交位影像，避免复位丢失（图4A）。仅靠牵引器常无法完全恢复掌倾角。在牵引器固定桡骨高度和桡偏角后，可通过钢板可靠恢复掌倾角。作者推荐两种恢复掌倾角的技术：一种先将钢板固定于骨干，再以钢板为模板复位骨折；另一种先将钢板固定于远端骨折块，再用Verbrugge钳将钢板复位至骨干（图3）。迷你牵引器通过临时稳定冠状面复位，使术者可专注于恢复矢状面对位。所有内固定置入后，需通过Hoya位确认螺钉未穿透背侧皮质。Hoya位拍摄方法为：屈肘90°、屈腕、肩关节外旋20°，X线沿腕背侧投射。若发现过长螺钉需更换（图4B）。

图3. 使用掌侧钢板作为复位模板恢复掌倾角（A、B）；通过将钢板固定于远端骨折块（C），并用Verbrugge钳复位至骨干（D）。

图4. （A、B）通过将腕部抬离床面20°获取桡偏角侧位影像；（C、D）通过屈肘屈腕、X线束沿腕背侧投射获取Hoya位影像。

Parona间隙内的脂肪和拇长屈肌被扫向尺侧，并置入自持拉钩。识别分水岭线（桡骨远端掌侧缘），沿桡骨至尺骨方向剥离分水岭线上方的纤维过渡区。随后，从桡骨至尺骨方向剥离旋前方肌肌腹，松解桡侧间隔，保护第一伸肌间室肌腱，阶梯状切断肱桡肌腱。用持骨钳从桡侧夹持桡骨干骺端，背伸腕关节并将桡骨干旋前移出切口。此操作便于术者清理骨折处的血肿或骨痂（若存在），并暴露背侧骨膜（若存在骨痂则可能增厚）。根据作者经验，松解肱桡肌腱和背侧骨膜有助于维持伤后2-4周骨折的复位。随后将骨干复位至切口内。

术后处理

最后，修复肱桡肌、旋前方肌和纤维过渡区以覆盖钢板。缝合皮肤，腕部以无菌夹板固定。术后2周拆线并移除夹板，改用Velcro支具，患者可开始与手部治疗师进行活动度训练。术后6周复查X线，若情况允许可开始完全负重。

尽管使用该技术未出现并发症，但潜在风险包括第二掌骨置针处因应力集中导致继发骨折。桡侧置针时需谨慎避免损伤桡动脉和桡神经浅支。

总结

桡骨远端迷你牵引器是骨科医生在无助手协助下处理桡骨远端骨折的实用工具。其最佳适应症是在无助手时辅助恢复桡骨高度。通过恢复桡骨高度和韧带牵引复位，术者可更专注于关节面的复位。关节面的解剖复位至关重要，术者不应因缺乏助手而接受不良复位。牵引器提供的韧带牵引力可增强掌侧钢板恢复掌倾角的效果。尽管最终复位仍依赖术者操作，但迷你牵引器作为辅助工具可使术者更专注于精准复位。根据作者经验，该技术提高了手术效率和复位质量，希望其能在骨科领域广泛应用。

参考文献：Zachary O. Mallon, Adam M. Schlauch，A novel surgical technique for distal radius fractures using the“mini distractor”.  

https://doi.org/10.1016/j.tcr.2023.100926.