患者，男，55岁，以“左眼硅油取出术后视物模糊4月余"于2024-07-09 我科门诊就诊，要求行左眼白内障手术治疗，门诊以“左眼并发性白内障”收入院拟行手术治疗。

2024-01-05因“左眼孔源性视网膜脱离”于我院行“左眼玻切视网膜光凝联合硅油填充术”。2024-03-01于我院行“左眼硅油取出术”。

冠心病史2年余，自诉曾行冠脉造影检查示冠状动脉分支狭窄，具体不祥；2年来长期口服降血脂药物（阿托伐他汀）。

否认高血压、糖尿病等全身病史。

肝肾功、凝血、心电图等结果回报无明显异常。

于2024年7月10日球周麻醉下行左眼飞秒激光辅助白内障超声乳化联合人工晶体植入联合张力环植入术。术中植入（爱尔康vivity 人工晶体21.5D，预留-0.44），术程顺利。

术后第一天患者诉左眼前遮挡、小孔窥物感。

眼部查体：

左眼视力：1.0，眼压：OD：11.0mmHG，OS:13.7mmHg。

左眼角膜透明，前房中等深，虹膜纹理清，瞳孔药物性缩瞳，直径约2mm，人工晶体位正，后囊膜下散在硅油小滴，小瞳下眼底窥欠清。

1、患者左眼前遮挡、小孔窥物感可能原因？ 

2、需完善哪些检查？

患者左眼术后明确诊断后立即予以硝酸甘油0.5mg舌下含服

并予以：

中心吸氧tid 2小时/次

巴曲酶注射液10BU （首次）静脉滴注 qod，后减量为 5BU；

银杏叶提取物注射液 70mg 静脉滴注 qd；

复方血栓通胶囊 1.5g 口服 tid；

醋甲佐胺 25mg 口服 qd；

碳酸氢钠片0.5 口服 bid；

氯化钾缓释片 0.5 口服 qd；

阿托伐他汀片20mg 口服 qd（自备）。

经全院会诊后治疗方案调整为：

前列地尔注射液 10ug 静脉滴注 qod

巴曲酶注射液5BU静脉滴注 qod

二者隔天交替使用

加用：

复方樟柳碱 2ml ，皮下注射，左颞浅动脉旁，qd

甲钴胺片 0.5mg  口服 tid

停中心吸氧

余治疗方案不变

患者抗凝溶栓治疗5天后复查凝血指标出现异常，停用巴曲酶及前列地尔；以复方樟柳碱 2ml ，左颞浅动脉旁皮下注射 qd；银杏叶提取物注射液 70mg 静脉滴注 qd；甲钴胺注射液 500Ug 静脉注射 qd；复方血栓通胶囊 1.5g 口服 tid；七叶洋地黄双苷滴眼液 OS tid

治疗半月后，症状稍逐渐缓解，患者遂带药（复方樟柳碱及神经营养类药物）出院继续治疗。

患者8月14日复诊时（视网膜中央动脉阻塞治疗1月余）眼底情况，眼底黄斑区形态恢复正常，但左眼视物遮挡感仍存在。

白内障术后发生视网膜动脉阻塞为罕见并发症。Atul Kumar等在有关此类并发症的评论中提到：眼部血管阻塞是眼内手术后一种罕见且常被忽视的并发症，可导致严重的后遗症。它们还可能出现在玻璃体视网膜手术（如巩膜扣带术、玻璃体内抗VEGF注射和玻璃体切除术）后。阻塞的类型包括中央视网膜动脉阻塞（CRAO）、分支视网膜动脉阻塞、罕见的静脉阻塞以及前部和后部缺血性视神经病变。  

术前使用的麻醉方法和药物类型以及术中眼内压的升高可能会影响眼部血液循环，导致视网膜血管阻塞。全身性的危险因素，如高血压、糖尿病、颈动脉狭窄、心律失常和血脂异常，也会增加视网膜血管阻塞的风险。

球后麻醉方式可能会通过对中央视网膜动脉施加机械性压迫（球后出血增加其风险）、直接向视神经鞘内注射以及麻醉药物引起的视网膜动脉痉挛等方式导致CRAO或其他并发症。目前，球后麻醉方式已基本被球周麻醉或结膜下麻醉所取代。虽然这两种麻醉方式发生视网膜血管阻塞的概率极低，但风险仍然存在。可能的解释为：(1) 局部麻醉药扩散至动脉导致血管痉挛；(2)眼压的升高；(3) 大剂量麻醉药物导致的视网膜动脉的机械性压迫。

光学相干断层扫描（OCT）在上述病例中不可或缺。常规的眼底荧光素血管造影因其变化非常细微，容易被忽视，较难识别。术后早期，因为缺血，OCT检查可见内层视网膜出现高反射性，随着时间的推移通常会发展为内层视网膜萎缩。在这些情况下，视力可能恢复，但色觉缺陷、对比度缺陷和中央暗点将持续存在。

总之，细致的术前评估，合理的麻醉方式，手术过程顺利以及术后尽早发现可以大大减少此类并发症的损失。对于存在全身性危险因素的患者，建议首选表面麻醉等更为安全的麻醉措施。

参考文献：

Kumar A, Agarwal D, Balaji A. Commentary: A cluster of central retinal artery occlusions following cataract surgery. Indian J Ophthalmol. 2019 May;67(5):635. doi: 10.4103/ijo.IJO_50_19. PMID: 31007225; PMCID: PMC6498911.

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