踝关节前外侧解剖视图

足和踝关节外侧韧带的骨关节解剖，距腓前韧带通常由两束分开的韧带组成。

足踝外侧区域的解剖，显示距腓前韧带与跟腓骨韧带的形态和关系。

踝关节外侧韧带解剖，跟腓韧带和距跟外侧韧带与距腓前韧带的形态关系。

距腓前韧带

跟腓韧带

踝关节运动时跟腓韧带的骨关节解剖，跟腓韧带在跖屈屈曲时呈水平状态，在背侧屈曲时呈垂直状态，在整个踝关节运动的弧度内保持紧张状态。

解剖显示跟腓韧带与腓骨肌腱的关系，跟腓韧带表面与腓肌腱和鞘交叉，可在韧带上留下一个凹面；仅露出1厘米韧带。

骨关节解剖:跟腓韧带与距跟外侧韧带的关系，跟腓韧带是唯一连接踝关节和距下关节的韧带。该韧带及其旋转轴点的插入可使距骨关节进行屈伸活动。根据它的双关节特征，该韧带也允许距下运动。

踝关节韧带解剖后视图: 距腓后韧带

距腓后韧带起源于外踝窝，位于外踝内侧面，几平水平前进，插入距后外侧。跖屈屈位和踝关节中立位时，韧带是松弛的，而背屈位时，韧带是紧张的。由于韧带的多束性，它不只是插入一个特定的区域。纤维插入距骨后表面、距骨外突或三角骨(如有)。一些纤维有助于形成拇长屈肌腱通道。

踝关节韧带解剖后视图--显示踝间后韧带及其与周围解剖的关系。

A 胫骨止点(关节镜下的经骨滑脱)。B距骨止点(距骨外侧突)。C通过趾长屈肌和胫后肌腱之间的间隔内踝后丘止点。D经关节囊插入距骨(距骨内侧突)。

踝关节韧带解剖后视图:后踝撞击症

踝间后韧带在背屈时绷紧，在跖屈时放松，因此，造成踝关节强制背屈的创伤可被认为是该韧带损伤或断裂，或骨软骨撕脱。跖屈会使其放松，容易夹在胫骨和距骨之间，导致撞击形成。

踝关节外侧韧带解剖对应的体表标志

后足外侧三维CT示意图

踝关节外侧重要体表标志:

• 腓骨无名结节(FOD)、腓骨前结节和腓骨下尖之间的腓骨远端前下缘，选择FOT是因为它有可能作为定位腓骨上ATFL和CFL腓骨起源的骨地标。

• 距骨无名结节(TOT)、位于距骨体前外侧边界的中点附近，选择它作为距骨上ATFL插入距骨的骨地标。

• 跟腓结节韧带(TLC)、位于跟骨外侧壁的脚肌健结节后部和近端，选择它作为CFL插入跟骨的标志。

作为离距腓前韧带(ATFL)和跟腓韧带(CFL)的准确起始位置和插入位置的解剖学标志。

透视踝关节侧位图

透视踝关节侧位图显示:

• 腓骨前结节(白色方形)与腓骨下尖(白色圆形)之间的腓骨前下远端斜坡(白色虚线)上的FOT(白色箭头)

• 距骨体前外侧角(黑色圆圈)与跗骨窦顶(黑线)之间的TOT(黑色虚线)

踝关节解剖标本的侧位片

踝关节下支持带解剖--踝部解剖的前外侧视图。

显示下伸肌支持带的形态及其与距腓前韧带的关系。

1.上伸肌支持带，2.胫前肌肌腱，3.下伸肌内上斜束，4.拇长伸肌腱，5.下伸肌内下斜束，6.趾长伸肌腱，7.腓骨第三肌，8.胫腓前韧带远端束(部分被腓骨第三肌覆盖)，9.距腓前韧带，10.腓骨短肌腱，11.主干或叶状韧带(下伸肌支持带外侧部分), 12.趾短伸肌。

• 显示用手术器械试图将叶状韧带的干向前距腓韧带拉近。

• 叶状韧带是腱膜组织的紧张带，可抵抗近端活动。

• 1. 叶状韧带(a)、划分为斜上内侧带(b)、斜下内侧带(c)

• 2. 前距腓韧带

• 3. 腓骨肌上支持带。

踝关节背屈时解剖踝关节的前外侧视图，显示下伸肌支持带的斜上外侧带是如何向距腓骨前韧带的腓骨附着处移动的。

1. 斜上外侧韧带、2. 叶状韧带、3. 3距腓前韧带.

解剖的前外侧视图显示下伸肌支持带的不同形态，具有叶状韧带。

a 解剖显示腓肠筋膜和伸肌支持带的连续性。1.上伸肌支持带，2.腓浅神经(和分支)，3.下伸肌腱膜，4. 腓肠神经。

b 解剖显示伸肌支持带、5. 上伸肌支持带、6.下伸肌支持带的叶状韧带、7. 前距腓韧带(纤维化)，8. 腓浅神经(切断)

踝关节外侧不稳介绍

• 常见于踝关节扭伤，踝关节韧带的扭伤；

• 踝关节扭伤占运动损伤的40%。每年的发生率2%。

• 85%的踝关节扭伤涉及踝关节外侧韧带。

• 踝关节内翻损伤的MRI研究显示: 距腓前韧带(ATFL)损伤占75%，跟腓韧带(CFL)损伤占41%,合并损伤占5%。

慢性踝关节不稳

踝关节扭伤患者，慢性踝关节不稳(CAI)大约发生率为20%-40%；此外，高达34%的患者在初次损伤后3年内会发生第二次扭伤，复发性踝关节扭伤可能会改变踝关节的生物力学，随着时间的推移可能会导致软骨变性。高达93%的踝关节不稳患者有相关的关节内病理。踝关节内翻不稳使接触压力向内侧转移，可导致踝关节骨软骨损伤，特别是距骨中部区域。

所以踝关节扭伤要高度重视，反复扭伤更要高度重视

踝关节外侧韧带不稳诊断

• 病史和体格检查: 是至关重要的。

• 既往有无踝关节扭伤史;

• 症状持续时间;

• 有无疼痛。

鉴别疼痛是由不稳定引起还是由不稳定诱发。这有助于确定是否存在其他相关损伤，如软骨损伤、腓骨肌腱病理或游离体。

体格检查

• 踝关节稳定性评估

• 腓骨肌腱;

• 神经血管状况;

• 是否存在畸形;

• 前抽屉试验;

• 距骨倾斜试验

• 所有检查都应与对侧进行比较

• 注意:试验灵敏度是可变的，范围从74%到96%不等，无论如何，进行手工体检是评估踝关节不稳患者的重要部分

影像

• 应力照片。

• 应进行标准负重x线片评估力线，评估关节炎，以及骨赘和其他骨病理改变。

• 应力x线片可单独使用，也可与未受累侧比较。

• 病理不稳定:内翻倾斜大于10°或前移位10mm，或比对侧多5°或 5mm。

核磁

• 磁共振成像(MRI)对于判断是否存在距骨软骨损伤和腓骨肌腱损伤等相关病变。

• MRI对伴随病变的敏感性较高，尤其评估骨软骨病变。

• 但对症状性外侧踝关节不稳的诊断效用是有限的，因为它是一个静态研究。

• 在无症状人群中，高达60%的ATFL可能表现为减弱或撕裂。

• 此外，踝关节扭伤后的ATFL很少显示正常。核磁共振成像在确定组织是否正常方面能力有限，

• 因此，我们主要使用MRI来识别伴随的病变，而不仅是确定ATFL和CFL的功能。

踝关节外侧韧带不稳的治疗

• 保守治疗:

• 慢性不稳定一般分为两类:

• 机械性不稳定，踝关节运动大于正常生理极限;

• 功能不稳定，本体感觉或神经肌肉缺陷(即腓骨肌腱对内翻/旋后刺激反应较慢)引起的不稳定。踝关节运动是生理的，

• 慢性外侧韧带不稳定，无论是功能性的还是机械性的，首选的治疗方法是物理治疗。至少3个月。

• 手术治疗、外科治疗的演化

• 外侧韧带不稳定的手术治疗在1932年首次被描述，包括Watson- Jones，Evans和Chrisman-Snook手术;结果通常存在: 未解决的疼痛，僵硬，距下关节炎，或复发的不稳定。

• 1966年Broström描述了直接韧带修复，解剖保存了腓骨肌腱。

• Gould改良纳入下伸肌支持带，已被证明可提高修复体60%的生物力学强度

• Broström-Gould目前是治疗慢性踝关节不稳的黄金标准手术。

关节镜下修复踝关节外侧韧带损伤

• 关节镜下修复踝关节外侧不稳，众多文献已经证明是可行的，有效的。

• 分为三种方式:“关节镜辅助技术”“全关节镜技术”和“全内技术”

• 同时 ，又可以发现关节内伴随病理改变: 滑膜炎(67%); OCL(17%); 前踝撞击症(12%); 下胫腓联合损伤;

• 90%以上的患者从第一次损伤到关节内出现问题的平均时间为2年；

技术

Arthroscopic-Assisted 技术

关节镜辅助技术包括使用一个或多个辅助切口通过骨锚或缝合线通过关节和韧带。缝合线在囊外打结。

All-Arthroscopic 技术

全关节镜技术只使用2个传统的踝关节镜入口通过骨锚和/或缝合线穿过关节和韧带，但仍然使用一个小切口来绑缝合线。缝合线在囊外打结。

All-inside 技术

全内技术仅使用两个传统的和辅助的踝关节镜入口通过骨锚和/或缝合通过关节和韧带，但可以使用关节镜技术打结或使用无打结技术来确保修复。缝合结在囊内。

All-Arthroscopic 技术

麻醉 : 腰麻或者神经阻滞; 有病人可能需要全身麻醉。

体位: 仰卧位 臀部垫高。

止血带: 充气止血带。

做标记: 这一点很重要。

• 标记踝关节外侧区域的安全区。

• 腓骨肌腱，腓骨远端和腓浅神经中间分支。

• 外侧跟结节估计和绘制IER的位置。

入路: 标准的踝关节前内侧入路和前外侧入路。

踝关节外侧区域的安全区

解剖标志和测量用于定义:(1)接近修复结构所需的最小面积(虚线矩形)。对于每一个踝关节，ab矩形-无危险结构的安全区域-包含xy矩形-包含ATFL和IER近端边界的最小区域。(2)安全区以避免浅表神经的危险(虚线矩形)。

首先：

进行正常的诊断性关节镜检查，并处理韧带手术前存在的任何额外的关节内病变。额外病变的发生率为7%-100%。

外科医生必须外侧沟进行更广泛的清创，有两个目的:减少撞击和清除通常充满外侧沟的病理纤维化组织; 这样就能充分地看到腓骨的远端前面。

使用刨刀将外踝前侧footprint区域进行毛糙化便于腱骨愈合;也可以使用射频消融来完成。

其次，打入锚钉

• 找到外踝尖部。

• 第一个锚钉放置在外踝尖部上1.0cm处，使用标准前外侧通道，缝合线从标准前外侧通道取出。

• 锚点与腓骨纵轴的夹角应小于45°

• 然后使用微缝合套索将第一组缝线一次一个穿过。这可以用“由内而外”的技术或“由外而内”的技术来完成。

• 注意确保出口点距离腓骨前缘至少1.5 cm，以确保缝住IER。

• 这些工作是通过前内侧通道进行观察。

• 第一组缝合线:第一根缝合线在腓骨肌腱正上方，第二根缝合线沿IER弧线在第一组缝合线背侧/前方1cm处穿过。

置入第2个锚钉:

• 位置在腓骨前部第一个锚钉上方1cm处。并且低于距骨穹隆。

• 将第2个锚钉的锚钉线通过前内侧通道可视化的用微缝合套索穿出。

• 第二锚钉第一缝线从第一个锚点沿IER的弧线沿第一锚钉的最后一组缝线的背/前方约1cm穿过。

• 第二个锚钉的第二根缝线穿过距第一根缝线背人前方1厘米的组织穿出。

• 注意确保术者停留在腓浅神经中间支下方的安全区域内。

  
  

• 然后在两组缝合线之间做一个小切口(4mm)使用一个关节镜小钩，然后将缝合线穿过这个中央切口。

• 避免卡压腓浅神经中间支。

• 通过此切口向前牵开组织，以确保缝合线在神经的深层通过，以防止对神经卡压。

• 踝关节保持在中立位置，以轻微的后抽屉压力使踝关节轻微外翻。

• 拉紧打结缝合线，将关节囊和IER拉至外踝骨面。

• 关节镜检查，确认缝合线将复合体拉至腓骨前面。

• 进行稳定性测试。

• 补充缝合技术，如缝合桥或内支具。

• 发现不能充分稳定外侧韧带，手术可以在任何时候轻松地转换为开放技术。

术后康复

• 术后第2天足趾进行主被动活动;

• 抬高、冰敷、理疗等；

• 石膏固定4周，免负重;

• 4周后护具下保护下负重2周；

• 6周后佩戴护踝进行踝关节功能练习、力量练习、本体感觉的练习；

• 3个月内拒绝剧烈的体育活动。

All-Arthroscopic 技术并发症: 皮神经损伤、滑膜炎、刺激症、复发、伤口愈合不良、僵硬、外踝骨折等等。

相对禁忌症:

• 先天性多发关节松弛症；

• BMI: ≥30公斤/平方米；

• 复发的；

• 距骨倾斜角大于20°；

• 前抽屉试验 超过15mm；

• 其他关节镜禁忌症的患者。

三角韧带的解剖

• 分为浅深两层

• 浅层 由四部分组成: 浅层包括胫舟韧带、胫弹簧韧带及浅层的胫距韧带和胫跟韧带,其中胫弹簧韧带和胫跟韧带是恒定的。

• 最强大的是胫跟韧带和胫距后韧带深层。其次是胫弹簧韧带。

• 胫跟韧带是最长的和最厚的韧带。

• 胫舟韧带大多是关节囊的一部分。

• 浅层部分横过踝关节和距下关节。

三角韧带深层的解剖

• 胫距后韧带起于内踝丘间沟(前丘后侧和后丘前侧)，止于距骨内侧关节面下方至距骨后内侧结节，是三角韧带深层的恒定解剖结构。

• 胫距前韧带起于内踝前丘和丘间沟，止于距骨内侧，其解剖变异较大，甚至可能缺如。

• 深层部分只横过踝关节。

踝关节内侧韧带解剖

在我们的解剖中经常看到的内侧副韧带的主要组成部分的示意图。内踝的形态有助于了解内侧副韧带的起源在，内侧位，可以看到两个区域或节段(丘)，被丘间沟分开。其实是交织在一起的，有时候很难区分。

踝内侧副韧带主要部位解剖图

通常认为由两层组成; 浅层和深层。MCL有六种韧带束。其中三种(胫弹簧韧带、胫舟韧带和胫距后深韧带)总是存在，而其他三种韧带的存在可能不同(胫距后浅韧带、胫跟韧带和胫距前深韧带)。

胫腓骨关节内侧视图(距骨已切除)

脂防滑膜垫在踝关节运动时下降或上升，在背屈时缩回，在胫骨和腓骨之间上升和定位，在足跖屈向踝关节下降，这种结构被认为是踝关节扭伤后慢性疼痛的原因，这种情况被称为前外侧软组织撞击，更确切地说，韧带联合撞击。

三角韧带损伤机制

• 急性损伤；

• 主要是踝关节的外翻和外旋损伤；

• 旋前和外翻的暴力是踝关节外旋和外展；

• 常常在不平整地上进行的走路、跑步、跳跃活动中发生；

• 单纯三角韧带损伤少见。Lauge Hansen分型中旋后外旋型(SER)和旋前外旋性IV度(PER)损伤和PAB均会导致三角韧带的破裂；

• 慢性损伤:发生在许多慢性疾病；

• 比如 胫后肌腱功能不全Ⅳ度的病人，会导致三角韧带损伤，还有弹簧韧带松弛等等；

• 均是需要手术治疗的适应症。

手术方法

• 麻醉 连续硬膜外或者腰麻；

• 大腿上1/3充气止血带；

• 切口；

• 先行做外踝骨折切口，暴露外踝骨折端，但不复位；

• 如怀疑三角韧带深层断裂，则同时做内踝弧形切口，踝关节囊前侧关节囊完全断裂，三角韧带浅层、深层均断裂；

• 术中发现三角韧带完全断裂，则在距骨侧打入锚钉，并在内踝丘部之间做一骨隧道。锚钉线从此拉出备用；

• 完成距骨打入锚钉后再完成外踝骨折复位固定；

• 外踝骨折固定后，拉紧内踝锚钉线，同时探查内踝间隙和距骨外展外旋后的稳定性。合适后，于内踝尖部拉紧缝合锚钉线；

• 再端端吻合三角韧带浅层断裂的部分；

• 缝合胫距前侧关节囊；

• 透视下检查骨折及胫距关节复位稳定情况。，术后给与短腿支具托固定。

男 59岁

左踝扭伤疼痛、肿胀不能活动5.5小时入院

查体:左踝关节肿胀，畸形，外踝和内踝均有压痛。

X线片

三维CT：后侧还有肿块

三维CT

ORIF

• 切开复位内固定术

• 三角韧带锚钉重建手术

• 内踝尖部骨隧道
  

术后11个月取内固定

术后11个月踝关节功能情况

胫腓联合韧带的构成

踝关节由叉状穹隆组成，即胫骨远端，腓骨和距骨滑车围成的，又称作榫眼结构。踝关节的软骨区表面轮廓不一致。在正面，距骨穹隆有一个微凹的轮廓。胫骨和腓骨小关节的平面不平行。滑车前宽后窄，软骨覆盖面有轻微弯曲的侧面。腓骨小关节的轮廓是凸的，而胫骨小关节的轮廓是凹的。

它是一个胫腓联合关节，允许整个胫腓骨在极度背屈(最大宽度)时通过腓骨轻微的上升和内侧旋转运动，以及在跖屈(最小宽度)时通过反向运动来适应距骨上关节面变化的宽度。

胫腓韧带联合复合体确保胫骨远端和腓骨之间的稳定性，并抵抗试图分离胫骨和腓骨的轴向力、旋转力和平移力。这三个韧带分别是胫腓前韧带或下胫腓前韧带、胫腓后韧带或下胫腓后韧带和胫腓骨间韧带。骨间膜的下段也有助于稳定胫腓联合。在该韧带插入部位的远端，剩余的前表面对应着踝关节的胫腓滑膜垫，在后表面有一小束脂肪组织，称为脂肪滑膜垫。滑膜脂肪垫在踝关节运动时下降或上升，在背屈时缩回，在胫骨和腓骨之间上升和定位，在跖屈向踝关节下降。这种结构被认为是踝关节扭伤后慢性疼痛的原因，这种情况被称为前外侧软组织撞击，更确切地说，韧带联合撞击。

下胫腓前韧带或者胫腓前韧带

踝关节前外侧解剖图---显示胫腓前韧带与腓动脉穿支之间的关系。

踝关节胫腓前韧带解剖视图

• 胫腓前韧带远端束的撞击取决于踝关节力学的改变。

• LCL损伤(如距腓骨前韧带)会增加踝关节的前后松弛。这反过来又会导致距骨向前突出的增加，并导致远端束对距骨有更大的接触和压力。

• 另一个与远端束撞击有关的因素是在胫腓前韧带相对于关节线水平插入腓骨。

• 更多的韧带远端插入可能导致踝关节中立位置的接触增加和更高的韧带病变的可能性。

1.胫腓前韧带; 2.胫腓前韧带远端肌束; 3.胫骨(箭头示前结节); 4.距腓前韧带; 5.距骨三角形斜面区域; 6.内侧副韧带深部；7.内侧副韧带浅层; 8.Harty结节

足和踝韧带进行骨关节解剖

确定在中立位远端束和距骨之间存在接触。这在踝关节镜检查中很常见，外科医生应将其视为正常特征。但在解剖变异或踝关节不稳的情况下，这一特征可能是病理的。

这种结构的知识对于理解前外侧软组织撞击的解剖学基础很重要，因为胫腓前韧带远端束和距骨之间的磨损可能会导致疼痛。

Akseki等人观察到，当踝关节处于中立位时，距腓骨前韧带切面不改变接触，但当踝关节运动时，会观察到重要的变化。因此，踝关节不稳是胫腓前韧带病变的直接因素之一。

对于扭伤后踝关节前外侧慢性疼痛的患者，并具有关节稳定和正常的影像学表现，应考虑这种类型的韧带撞击的诊断。

下胫腓后韧带或者胫腓后韧带

• 是相当强的致密联合韧带；

• 该韧带主要由两个独立的成分构成即浅层部分和深层成分；

• 浅层起源于外踝后缘，向近端和内侧插入胫骨后结节。该成分与胫腓前韧带同源。胫腓后韧带或下胫腓后韧带通常用来指浅层部分；

• 深部呈圆锥状，起源于踝窝近端区域插入胫骨后缘。它的插入在胫骨下关节面软骨覆盖层的后面;纤维可到达内踝。该成分也被称为横韧带，形成一个真正的唇，以提供距骨关节稳定和防止距骨后移位。

1.外踝；2外踝尖端；3.腓骨沟；4.胫骨；5.胫骨后结节；6胫腓后韧带浅层；7胫腓后韧带深层或横韧带；8.距下关节；9.距腓后韧带；10.踝间后韧带；11.距骨外侧突；12.拇长屈肌腱通道(肌腱切除)；13.距骨内侧突；14.跟腓韧带；15.趾长屈肌

胫腓骨间韧带

• 胫腓骨间韧带是由大量致密短纤维组成的，与脂肪组织和腓动脉的小分支血管一起横跨胫骨至腓骨。

• 它可以被认为是骨间膜在胫腓联合水平的远端延续。

• 一些研究者认为骨间韧带在机械上不重要，而另一些人认为它是胫骨和腓骨之间的主要连接。

• Hoefnagels等人认为骨间韧带在踝关节的稳定中起着重要的作用。

韧带联合损伤的临床试验包括外旋应力试验(Kleiger试验)、挤压试验、点试验、背屈机动和单腿跳跃试验、交叉腿试验、脚跟撞击试验。

踝关节矢状切面

踝关节矢状切面(侧位图)。1.胫骨; 2.距骨; 3.跟骨; 4.胫腓后韧带; 5. 胫腓后韧带浅层; 6.胫腓后韧带深层或横韧带; 7.距腓后韧带; 8.踝间后韧带; 9.距下关节; 10. 踝关节;   11.距下关节后囊隐窝; 12.拇长屈肌

踝关节扭伤是急诊室最常见的损伤。有踝关节韧带损伤史的人中，多达40%的人被发现有干扰日常生活的后遗症。充分了解踝关节韧带的解剖结构可以为理解踝关节扭伤的损伤、诊断和治疗的基本机制提供基础。