病例1

基本信息：71岁男性患者，交通伤。在当地医院接受了切开复位手术治疗。

术前检查：左侧转子下骨折，其中转子带了部分内侧壁。

这样的骨折其实是在日常工作中很常见，当地的医院给他做了切开复位手术，然后采用了髓内钉进行固定。

术后检查：从术后的X片影像来看，颈干角和侧位的成角好像都可以。

术后随访：3个月之后的X片结果，可以看到在远端锁钉的地方，有个吸收带；6个月时显示主钉断裂，同时锁钉的地方有骨质的异常增生，中间还出现了骨吸收的透亮影。

主钉断裂之后，这位病人本来还想保守治疗，但是牵引不能耐受，从下面这张片子可以看到，成角进一步增大，近乎90度。由此可见这是一例失败的病例，这类情况通常都需要进行翻修处理。

对病人和医生来说，翻修都是很难接受的或者说很难面对的情况，所以弄清楚此类病例失败的原因，避免出现需要翻修这种情况的发生很关键。

问题和思考

l失败的原因：生物学因素？生物力学因素？

l转子下骨折治疗的策略？

l术中如何来评估内固定的稳定性？

转子下骨折治疗选择

（钢板VS髓内钉）

下面这个转子下或者说反转子骨折的病例，是用钢板进行固定，即DHS固定，术后整个位置还可以，但术后1个月lag钉明显退出，后续可能会造成很大的问题，比如主板断裂。

关于股骨转子下骨折，国内外各个文献都建议采用髓内钉作为髓内固定的首选办法。

在某些特殊情况下，可以采用钢板固定。当然DHS对于反转子骨折或者转子下骨折来说，应该是禁忌，但可以考虑采用DCS、LISS倒打或新的一些PFP等。

对于这个病例失败的可能原因，有学者研究表明，可能是操作时将主钉磕伤了，由于它的应力特别大，可以达到1800牛，所以一旦主钉在lag钉进去的地方出现损伤，会很容易失败。

钉道的选择：

下面这两张片子，左侧不是解剖复位，右侧是解剖复位，粗看似乎两者差不多，但仔细观察可以看出中间有细微区别。具体看看两者之间髓内钉和髓腔或者内侧壁之间有何关系。

右侧解剖复位的片子，主钉和内侧壁或者股骨距，存在着一定距离；而前面失败病例这张非解剖复位的片子，内侧直接顶在了髓内钉上面。

拿一个新鲜骨进行解剖来观察钉道，如果从大转子进钉，钉道的方向和内侧壁是有距离的，如果内侧缺损，大转子进钉扩髓时就会往薄弱的方向去，而外侧有骨质，扩髓必然会导致钉道越来越向内侧，这样的情况下由于其剪切应力非常大，很容易造成失败，出现这类情况的特征是主钉和外侧壁形成了向上的锐角。

再来看看另外一个病例，同样是转子下骨折髓内钉固定，可以看到主钉和内侧壁有距离，符合刚刚前面讲的标准，解剖复位情况下主钉和内侧壁是有距离的，但是出现这样的情况外侧壁和主钉形成了向上的锐角，这意味着可能有问题。

转子周围的骨折，一般来说它的血运供应很好，绝大部分愈合都很快，但这个病例术后13个月还没有愈合。

此病例CT扫描结果可以很清楚看出，进针点完全偏前，甚至近端主钉部分暴露在外面，这意味着其近端是很不稳定的状态。

究其原因，主要是股骨近端有不同的肌肉附着在不同的位置，转子下骨折之后由于力量的不平衡，会出现明显不同方向的移位，其中最容易出现外旋、断端前屈，这样的情况会造成手术中间的复位很困难，可能导致找不到很好的进针点。

对于转子下骨折而言，这类情况即使进行切开复位，也不一定能做到很好的复位，由此可见正确钉道的控制非常重要。

钉道的控制：

l良好的复位至关重要；

l正确的进钉点；

l正确的进钉方向；

l必要时需进行开放复位；

l不标准髓内钉固定的手术效果不如钢板固定确切。

再看下面这个病例的三维CT，可以看到很明显的向前移位，或者说远端向后，近端前屈移位，股骨间的小转子有骨块，因此近端的完整骨性其实很少。

经皮joystick复位操作技巧：

大多数情况下，牵引可能更适用于转子间骨折，但转子下骨折在牵引下，还是有明显移位。

故这里采用经皮撬拨的办法，近端向下压，然后找到很好的进针点，因为在髋部外展的情况下，很容易找不到进针点。

采取3.5或者4.0的克氏针，通过术中透视，贴着前方的皮质，然后利用joystick的办法，让其内收，接着大转子顶点就很容易找到进针点。

正位来看，它不是向内的一种进钉方向，而是和外侧皮质几乎平行的方向下去。

再看侧方，即内后方向前方这样一个方向，这时如果斯氏针放在后方，有可能会阻碍进针点进去。

近端通过扩髓之后，只要一插髓内钉，即可近乎解剖复位。

正位片上，可以看到髓内钉和股骨的内侧壁，或者股骨距之间还是有一定距离，符合刚刚前面提及的正确钉道的影像特征；侧位片上，可以看到整体的力线方向很好。

正位片上，可以看到髓内钉和股骨的内侧壁，或者股骨距之间还是有一定距离，符合刚刚前面提及的正确钉道的影像特征；侧位片上，可以看到整体的力线方向很好。

术后可以看出手术切口很小，跟常规的一些切口无太大区别。

术后3个月X片，可以看到有明显的骨痂，说明这位病人愈合毫无问题。

反转子骨折进钉点选择

对于反转子骨折，前面提到的一例病例，做完之后有极度的髋内翻，外侧是张得很大的口子。

对于这样的病例，采用牵引下正位侧位透视，牵引之后侧位片看还可以，然后采用临时固定撬拨的办法，但这时反而有点移位。

采用joystick办法也是一样，把大转子顶点暴露出来，如果采用这样的进钉似乎很好，但要知道像老年的骨质疏松开口进去，有可能就往薄弱的方向去，它的钉道就会出问题。

只是不采用大转子顶点，而是采用顶点内侧的进钉，进钉之后侧位监测下发现侧位的进钉点是正确的。

等到扩髓插入髓内钉之后，外侧通常会有一点点的张口或者间隙，但这个病人可以看到外侧没有缝，透视下看不到骨折线，再看内侧，主钉和内侧壁，还是存在一定的间隙，也就是说符合前面讲的标准，正确的钉道内侧应该是有一定的间隙，外侧壁和主钉形成平行或者向下的锐角，然后在侧位上也是很好的位置。

有时候可能会发现，进针点正确，钉道和透视也挺好，但是插钉之后仍然存在内翻，这种情况怎么处理？

病例2

病例信息：

该病人不适合做非常广泛很大的切口，显然手术越微创越快越好。

从他的三维CT可以清楚看到是转子间骨折，但其内侧小转子带了很大的一个骨块，包括部分的股骨距在内。从侧位看，似乎还是冠状位骨折，这种情况髓内钉固定会很困难，通过断层扫描看也很明显。

治疗方案：

手术当中进行常规的牵引，一般来说都挺好，但这个病人牵引之后，无论内收还是外在，牵引下的位置都不好，仍存在内翻、骨块有移位。

对此，首先采用经皮的前夹，外侧做一个小切口，此切口要找好位置，避免增加他的创伤。通过内外旋转前夹的方向改变，使得整个内后方移位的骨块达到解剖复位。

利用joystick的办法内收之后，找到大转子顶点进针，侧位片也可以证实进钉点的方向非常好。

但主钉插进后，仍然存在内翻，此时插入髓内钉，再外展牵引，整个lag钉的钉道同股骨颈轴向平行。

接着在透视下进行导针的置入，利用经皮的撬拨，将股骨颈的前方压下去，此时无论从正位还是侧位，都可以达到非常好的复位。

下图术中经皮钳夹的过程，可以看到前夹的位置也是一个小切口，与后面lag钉植入的套筒位于同一切口里面，接着用一把骨膜剥离器，将前方股骨颈方向往上翘的骨块往下压，通过这样简单的微创办法，就可以达到很好的复位。

通过正侧位透视情况，可以看到先是打入头髓钉，然后远端采用徒手植入法，植入一枚锁钉。

治疗效果：正侧位透显示近端、远端锁定的位置都非常好。

对于某些年龄特别大的患者，近端大转子和内侧也会有劈裂，这种情况怎么办？

病例3

病例信息：X片显示正位上似乎很好，但是侧位上前后完全移位。

治疗方案：

Step1：由于大转子和股骨颈之间有隐裂，故先用克氏针进行临时的固定，注意不要妨碍到主钉导针的置入；

Step2：采用经皮撬拨的方法，利用一把骨膜剥离器，将于远端骨块往上抬；

Step3：插入导针，老年人基本不需要扩髓；

Step4：侧位有一些欠缺，于是将克氏针拔掉；

Step5：再次进行经皮的撬拨，插入常规导针，植入螺旋刀片，从而达到很好的解剖复位，形成一个很好的钉道和颈干角，当然远端仍采取徒手的办法植入螺钉。

治疗效果：最后透视骨折的近端、解剖复位、肋骨的位置都非常理想。