肩关节不稳指肩关节活动时，肱骨头相对于肩胛盂出现超出生理范围的异常活动，此过程中常伴有疼痛不适和(或)力弱症状，在日常活动中就容易出现脱位。因此，肩关节不稳严重影响患者日常生活。有研究表明，肩关节脱位的发生率一直呈上升趋势，而且67％的患者会发生再次脱位，使得肩关节不稳的总发病率达2．8％。所以，肩关节不稳的诊疗越来越为人们所重视。
肩关节是人体活动度最大的关节，而肱骨头与关节盂表面仅有25％的接触范围。肩关节的正常活动和稳定性既受软组织平衡机制调节，也受骨性结构平衡机制调节，但这两种平衡机制谁发挥更重要的稳定作用还存在争论。在肩关节不稳的患者中，骨性结构和软组织病变常同时存在，二者是否存在因果关系也不确定。参与软组织平衡机制的结构包括静力性和动力性结构。前者包括盂唇关节囊韧带复合体，在肩关节处于最大活动度时发挥作用；后者包括肩袖、肩周肌肉和肱二头肌长头腱等。此外，凹陷-压迫机制、盂肱平衡机制和关节腔负压主要在肩关节处于中度活动度时发挥作用。笔者介绍肩关节不稳的诊断和治疗策略，强调其重要性。
一
肩关节不稳的分类
肩关节不稳的分类对于正确诊断和合理制订治疗方案，以及判断预后有重要作用。但是由于缺乏足够的证据支持，目前仍然没有一种广泛接受的分类系统。以下是几种常见的分类方式。
Thomas分类 Thomas和Matsen将肩关节不稳患者分为两种：(1)TUBS，即存在创伤史、单向不稳和Bankart损伤需要手术治疗的患者；(2)AMBRI，即无创伤史、多向不稳和双侧发病的患者，通过康复锻炼加强肩袖肌力是其最为重要的治疗方法，而松弛的下方关节囊能够通过关节囊转移术获得有效的治疗。此分类简明扼要地指明了各种不稳的病理特点和治疗方法，可操作性较强。但是，一些多向不稳的患者也可以由创伤引起，无法纳入这种分类。
Siliman分类 Siliman和Hawkins根据不同因素进行了较为全面的分类：(1)病因：包括创伤性与非创伤性。前者又可分为劳损与过度松弛型。(2)脱位程度：包括脱位与半脱位。(3)频次：包括初次发作型与复发型。(4)脱位方向：包括前、后、下及多向性不稳。(5)自主性：包括自主性与非自主性。
Gerber分类 Gerber和Nyfeler在2002年提出一种新的分类：(1)静力性不稳(Class A)：缺少典型的不稳症状，与肩袖病变、退行性骨关节病变等有关。(2)动力性不稳(Class B)：既往存在创伤史，可能与关节囊盂唇复合体损伤有关。(3)自主性不稳(ClassC)：脱位可以根据患者自身随性控制而发生。这种分类又可分为3个亚型，第1个亚型的患者为原发性，没有不适，通常无须治疗；第2个亚型的患者在初期为动力性不稳，之后转变为自主性不稳，应针对性治疗相应病变；第3个亚型的患者多伴有心理障碍，主要依靠心理治疗。
Lewis分类 lewis等将肩关节不稳分为三种类型：1型是创伤性结构性不稳，患者一般都能提供明确的创伤史，肩关节结构遭受破坏；2型是非创伤性结构性不稳，患者无创伤史，但是肩关节结构存在破坏；3型是肌肉型不稳，患者肩部没有结构异常，但因肌力不平衡导致不稳。肩关节不稳存在多种不同的分类，没有一种分类能够提供所有的信息，也没有一种分类能够得到所有医师的共识，从而便于在他们之间讨论交流。因此，制订一部证据级别高、可操作性强、相对全面的分类系统意义重大。
二
肩关节不稳的诊断
与其他伤病一样，仔细询问病史和全面体检是诊断肩关节不稳的关键步骤。在询问病史时，应特别注意患者是否具备以下一些独立的危险因素：男性、年龄、家族史、关节盂位置异常、过度活动综合征、参加身体对抗运动、既往存在脱位史或Hill-Sachs损伤等。
体检 肩关节的体检包括视诊、触诊和动诊。视诊是很重要的诊断环节，如方肩畸形、肩后部较健侧明显隆突(后脱位)、三角肌萎缩(腋神经损伤)均有重要的诊断意义。而肩袖肌群萎缩提示神经损伤或肌肉撕脱伤。姿势控制不良是肌肉型不稳的高危因素，提示患者关节异常松弛，可以通过Beighton评分来评估确定。该评分由5项检查组成，每项检查的结果采用0和1来赋值，总分超过4分提示患者为过度活动综合征，存在关节异常松弛。能够用于判断肩关节不稳的特殊检查有如下几项。
明确关节松弛与否的检查：(1)沟槽征；(2)加载移位试验；(3)抽屉试验：包括前抽屉试验和后抽屉试验。根据肱骨头前向或后向移位程度可分为三级：1级，肱骨头移位大于健侧，但不超过肩胛盂；2级，肱骨头移位并骑跨在肩盂缘；3级，肱骨头嵌卡在肩盂缘外。
明确前方不稳的检查：(1)仰卧恐惧试验；(2)再复位试验；(3)惊奇(放松)试验。
明确后方不稳的检查：(1)Kim试验；(2)Jerk试验。这些特殊检查的敏感性中等(64．6％～81．8％)，而特异性较高(86．1％～98％)。Milgrom等通过前瞻性研究证实，恐惧试验能有效预测肩关节不稳的复发率。Hegedus等通过Meta分析发现，放松试验结果阴性时能够有效排除前方不稳。应始终留意是否存在肩袖损伤或神经损伤的情况，如果漏诊容易导致治疗失败。如果患者同时存在肩袖和神经损伤的情况，应注意排查是否存在血管损伤。总之，对于肩关节不稳的患者，除了针对不稳进行检查，还要留意肩袖和神经血管的损伤情况，这样才是完整的体检。
影像学检查 X线是肩关节不稳的首选检查方法，常用的前后位和腋轴位片，可以用来明确关节关系和形态，特别是能够很好地显示是否存在Hill-Sachs损伤和反Hill-Sachs损伤。CT检查可以准确评估盂肱关节构成骨质有无缺损，有助于决定手术方案。MRI(特别是MRI关节造影)是评估肩关节内软组织损伤情况的常用手段，可以明确盂唇一盂肱韧带复合体、肩袖间隙、肩袖、长头腱等结构的损伤情况。另外，B超也是一个简单、经济实惠的检查方法，同样可以准确评估关节关系和软组织病变转归情况，但是其诊断效果依赖于临床医师检查和阅读图像的能力。
三
肩关节不稳的治疗
治疗肩关节不稳时，应根据病史、体检和影像学检查结果首先对患者进行分类，通过分类明确病变的特征，制订合理的治疗方案，最终取得较好的治疗效果。肩关节不稳的治疗分为非手术治疗和手术治疗，现分述如下。
非手术治疗 对于Lewis分类中3型肌肉型不稳、Thomas分类中的AMBRI型不稳、Siliman分类中的多向性不稳，其不稳主要是由于肩关节周围肌肉肌力不平衡所致。对于这类肩关节不稳的患者，康复理疗可以加强肩关节周围肌肉的力量及协调肩胛骨的运动节律，增加肩关节的运动范围，改善盂肱关节囊和肩袖肌群的本体感受器，稳定肩关节，降低复发率。另外，对于初次损伤不稳的患者，在复位后首选非手术治疗，通过正规的康复治疗可以使关节周围的软组织向功能适应性的方向重建，促进损伤愈合。
手术治疗 肱骨头前下方向不稳占所有肩关节不稳的90％以上。而初次脱位后复发脱位是很普遍的情况，在年轻及活动度大的患者尤其如此，而这些患者容易逐渐发展为中、重度肩关节病。目前，对于初次发生的肩关节脱位，特别是前下脱位的患者，倾向于行手术治疗，以降低复发率和并发症发生率。肩关节前下不稳的手术分为开放手术和关节镜下手术。
开放手术治疗肩关节不稳早有报道。自1923年提出解剖修复Bankart损伤的概念以来，人们设计了一系列旨在修复Bankart损伤的开放手术，比较有代表性的是用缝线或门形钉固定的Bankart修复术。但由于无法有效修复固定Bankart损伤，难以恢复关节盂一关节囊韧带复合体的正常张力，临床效果不佳，这些术式逐渐被淘汰。另外一些术式试图通过限制关节外旋减少脱位复发率，如阔筋膜重建术、肌肉转位术、肩胛下肌和前方关节囊短缩术等，因为术后严重影响了患者的日常生活并早期出现了关节炎症状，也已经被淘汰。
在临床实践中，不断有医师发现关节不稳的患者存在关节盂部分缺损，从而产生了通过重建肩胛盂骨性结构来恢复关节稳定性的理念。Bristow最早实施开放式喙突截骨转位术，但是其术式于1958年才由Helfet报告。Latarjet对这种术式进行了改进，并在1954年首先介绍了开放式喙突截骨转位术。喙突截骨转位术的主要作用是增加了关节盂的前后径，在肩关节外展外旋位时其联合腱提供了动力性悬吊作用，同时联合腱还为喙突的移植骨块起供血的作用。该术式早中期疗效满意，复发率低。与此同时，存在肩胛盂骨缺损的竞技体育运动员患者接受普通Bankart修复术后，复发率高达67％～89％。如今Bristow-Latarjet术越来越受到欢迎，但是该术式需要劈开肩胛下肌腱，造成的创伤相对较大，而且还可能影响肩胛下肌腱的活动。
所以笔者对其进行了改进，设计了改良Bristow．Latarjet术。该术式采用不损伤肩胛下肌的经肩袖间隙入路，将带联合腱的骨块截下后固定于关节盂上，而且将喙突的下表面平齐于关节面，除了增加关节盂的前后径，还能延续关节盂表面的曲率半径，进一步减少了远期骨性关节炎的发生率。关于开放性喙突截骨转位术的适应证仍存争议。多数医师认为关节盂前下方存在20％～30％以上的骨缺损为手术指征，而在欧洲，有些医师对骨缺损<10％的患者行截骨转位术。笔者认为，对于活动量大、从事存在身体对抗运动项目的年轻运动员可以适当放宽手术指征。有学者尝试用单纯同种异体移植骨替代喙突截骨转位，移植骨包括关节盂、股骨头和胫骨远端骨块，均获得了满意的早期疗效。但是，这些手术的远期疗效如何，有待进一步随访研究明确。
相对于开放手术，关节镜治疗肩关节不稳有诸多优势，如损伤小、视野好、出血少、术后康复快和患肩外观美观，如今应用越来越普遍。关节镜下Ban．kart修复术最早是在1980年由Johnson提出，他们先后用门形钉、穿骨缝合法等来固定软组织，均取得一定的效果，但是仍然存在内固定松动、异物反应等并发症。1993年Wolf首先尝试使用缝线锚钉来进行关节镜下Bankart修复术，由于可以置入多枚锚钉、有较强的抗拔出力、固定牢靠，该术式到现在还广为使用。但是，这种技术仍然存在一些争议：(1)置入多少枚锚钉才可以获得最好的效果；(2)使用带线锚钉治疗肩关节不稳的适应证选择；(3)肩胛盂的骨缺损在多少比例时才适合采用这种技术。
2007年Lafosse等首先介绍了在关节镜下行喙突截骨转位术，取得了令人鼓舞的疗效。但是该术式容易损伤臂丛、肌皮神经和腋神经，而且学习曲线较长，存在较大的难度，在一定程度上限制其推广。
四
总结与展望
关节镜下手术和开放手术治疗肩关节不稳都有学者推荐，但是最终使用哪种手术更多是基于外科医师的兴趣和经验。随着科技的发展和进步，微创化、精准化必然是治疗肩关节不稳的趋势。近年来，人们不断尝试和改进镜下喙突截骨转位术，并总结出不少好的经验，为其广泛使用创造了条件。肩关节不稳取决于骨性和软组织结构，必须同时重视肩关节二者的动态移行。无论是诊断还是治疗，均须重视骨性组织和软组织的修复与重建。
本文作者：唐康来 第三军医大学西南医院 骨科运动医学中心
本文来源： 关节镜学会
